3.3.2 Procedure en kwaliteitseisen Overeenkomst Mondzorg Jeugd
Doordat we jeugdigen stimuleren om naar de tandarts te gaan, kan de toestroom in de regio’s toenemen. CZ groep verwacht van mondzorgaanbieders dat zij doelmatig werken volgens de laatste stand van de wetenschap en praktijk, en conform de KIMO-richtlijnen. Om de doelmatigheid van de mondzorg te behouden, blijven we in de polisvoorwaarden een machtigingsbeleid hanteren voor de mondzorg voor jeugdigen. Voor een aantal prestatiecodes moet vooraf toestemming worden aangevraagd als de maximale machtigingsvrije aantallen per jaar worden overschreden. De mondzorg kan pas worden gedeclareerd na toestemming van CZ groep, tenzij er sprake is van een Overeenkomst Mondzorg Jeugd.
Het machtigingsbeleid zorgt ervoor dat de praktijken die mondzorg aan jeugdigen verlenen doelmatig werken. Daardoor kan nieuwe instroom aangenomen worden en blijft de mondzorg toegankelijk en betaalbaar voor al onze jeugdige verzekerden.
Het machtigingsbeleid geldt voor de volgende onderdelen:
meer dan 4 blijvende elementen per jaar sealen en deze elementen binnen 3 jaar opnieuw sealen;
meer dan 6 elementen per jaar vullen;
meer dan 2 fluoridebehandelingen per jaar;
meer dan 1 uur preventieve voorlichting per jaar;
meer dan 30 minuten gebitsreiniging per jaar.
Zorgaanbieders komen alleen in aanmerking voor een overeenkomst als zij aantoonbaar doelmatige mondzorg verlenen aan jeugdigen. Een gecontracteerde zorgaanbieder ontvangt geen ander tarief, maar heeft dankzij deze overeenkomst geen toestemming nodig om zorg te leveren boven de maximale machtigingsvrije aantallen van CZ groep.
We verwachten dat zorgaanbieders met deze overeenkomst werken volgens de laatste stand van de wetenschap en praktijk. Zij verlenen alléén de zorg die een verzekerde écht nodig heeft. Deze zorg is altijd doelmatig en niet onnodig kostbaar. CZ groep evalueert jaarlijks de doelmatigheid via interne data. Waar nodig bespreken we dit met de betreffende zorgaanbieder.
Procedure en voorwaarden voor nieuwe zorgaanbieders
Zorgaanbieders die deze overeenkomst nog niet hebben afgesloten, kunnen tussen 1 april en 1 augustus een aanvraag indienen via rz.mondzorg@cz.nl. Wij zetten dan een vragenlijst klaar in VECOZO. Deze vragenlijst stuur u binnen 6 weken ondertekend terug.
Via deze vragenlijst en met onze interne data toetsen we of de zorgaanbieder aan de voorwaarden voldoet. Daarbij kijken we onder meer naar het gemiddelde aantal uitgevoerde behandelingen van een zorgaanbieder, afgezet tegen de grens van de machtiging voor deze behandelingen.
Scoort de zorgaanbieder voor alle behandelingen waar een machtigingsvereiste voor gaat gelden gemiddeld hoger dan de machtigingsvrije grens, dan ontvangt hij automatisch een afwijzing.
Zit de zorgaanbieder met het gemiddelde voor een deel van de behandelingen boven de machtigingsvrije grens en met het gemiddelde voor de overige behandelingen daaronder, dan plannen we een inkoopgesprek. Daarin bespreken we de reden van de afwijking. Indien CZ groep na het inkoopgesprek een positieve beoordeling geeft, kan alsnog vanaf september een overeenkomst gesloten worden.
Blijft de zorgaanbieder gemiddeld op alle onderdelen onder de gestelde machtigingsgrens, dan ontvangt deze hierover een bericht. Vanaf september krijgt de zorgaanbieder een aanbod voor een overeenkomst in VECOZO. Een inkoopgesprek is dan niet nodig.
CZ groep hanteert bij deze overeenkomst een gesloten instroombeleid. Nieuwe zorgaanbieders kunnen de overeenkomst ieder jaar aanvragen tussen 1 april en 1 augustus. Aanvragen buiten deze periode nemen we niet in behandeling. Een overeenkomst geldt nooit met terugwerkende kracht.
Minimumeisen
De zorgaanbieder is:
-
een JTV óf;
een tandartsenpraktijk waar een pedodontoloog werkt die is ingeschreven in het NVvK-register óf;
een tandartsenpraktijk met een aandeel jeugd van minstens 70%.
De zorgaanbieder biedt doelmatige mondzorg aan jeugdigen.
De zorgaanbieder heeft een vaste praktijklocatie in Nederland waar mondzorg verleend wordt.
De zorgaanbieder heeft een werkende website voor zijn patiënten.
Tandartsenpraktijken met een aandeel jeugd van minder dan 70% die wél kunnen aantonen dat zij doelmatige zorg leveren, kunnen tot 1 augustus een aanvraag voor een overeenkomst indienen via rz.mondzorg@cz.nl. CZ groep volgt dan de hierboven beschreven procedure. Wij beoordelen of er in dit geval sprake is van doelmatige zorglevering waardoor de zorgaanbieder in aanmerking kan komen voor de overeenkomst.
Looptijd
De Overeenkomst Mondzorg Jeugd loopt tot en met 31 december 2027.
