2.2.2 Kosten van zorg
Omzetmaximum
In de volgende situaties maakt CZ groep een afspraak inclusief omzetmaximum[1]:
De zorgaanbieder heeft de afgelopen jaren een afwijkende groei laten zien ten opzichte van de gemiddelde groeicijfers van vergelijkbare gecontracteerde zorgaanbieders.
De zorgaanbieder heeft de afgelopen jaren minder volume in zorg genomen (minder cliënten voor meer omzet).
De zorgaanbieder heeft in 2024 een afspraak inclusief omzetmaximum gemaakt.
De zorgaanbieder komt in aanmerking voor een overeenkomst in 2025 als nieuwe instelling.
De zorgaanbieder heeft een afspraak over de inzet van de verblijfsdag met complexe somatische co-morbiditeit.
Als in 2025 sprake is van een omzetmaximum, baseren we dat op 2024. Tenzij in 2024 het volume is gedaald (minder cliënten behandeld), maar de omzet is verhoogd. In dat geval stellen we een lager omzetmaximum dan in 2024 voor en gebruiken we ook de jaren 2022 en 2023 om het omzetmaximum vast te stellen.
Tarieven
CZ groep koppelt de tariefpercentages aan de in- en exclusiecriteria per setting. Dit houdt het volgende in:
We maken categorieën in de mate waarin een zorgaanbieder exclusiecriteria hanteert. Daarbij maken we expliciet onderscheid tussen de typen criteria. Kritische criteria als het uitsluiten van crisisgevoelige actuele problematiek en LVB-problematiek, hebben daarbij een speciale weging.
We maken ook onderscheid in het tariefpercentage per setting. Het is aannemelijk dat in de monodisciplinaire setting (veel) exclusiecriteria worden gehanteerd. Wij nemen aan dat zorgaanbieders met veel exclusiecriteria geen zorg leveren in setting 4 of hoger.
CZ groep kent een op- of afslag toe voor bepaalde proceskenmerken van de organisatie (zoals het dragen van het KiBG keurmerk of het leveren van digitale zorg).
Om inzicht te krijgen in de gehanteerde in- en exclusiecriteria en proceskenmerken, doen we een uitvraag via VECOZO bij alle zorgaanbieders die een overeenkomst met CZ groep hebben of willen aangaan (zie hoofdstuk 3 (new window)).
CZ groep wil exclusiecriteria niet onmogelijk maken, maar het tarief voor de geboden zorg moet dan passend zijn. Als een zorgaanbieder ervoor kiest om geen exclusiecriteria meer te hanteren, moet hij de expertise en regionale samenwerkingsafspraken voor consultatie en advies goed hebben georganiseerd. Dit mag niet leiden tot meer horizontale doorverwijzingen naar de cruciale zorg doordat behandelingen vastlopen.
CZ groep monitort het directe uurtarief en vergelijkt de uitkomsten met het directe uurtarief van voorgaande jaren. Als dit significant afwijkt, heeft dit mogelijk consequenties voor de tariefpercentages voor 2025 en 2026. Mocht dit zo zijn, dan informeren wij de zorgaanbieder via de aanbiedingsbrief.
Overige parameters
Om de wachtlijsten te verminderen, moeten extra mensen worden behandeld met de huidige capaciteit aan professionals die werkzaam zijn voor in ieder geval de monodisciplinaire zorg. Hiervoor moet zo’n 6 procent van de behandelcapaciteit worden vrijgespeeld, dan wel 6 procent meer cliënten worden behandeld binnen dit type zorg[2]. CZ groep neemt daarom een prikkel op die de doorstroom van cliënten stimuleert: het aandeel (nieuwe) cliënten dat een aanbieder in zorg kan nemen.
Naast het realiseren van toegankelijke zorg, is een opgave ook om tegen maatschappelijk acceptabele kosten deze zorg te leveren. Daarom zijn het directe uurtarief en de directe uren per cliënt in 2025 ook onderdeel van de overeenkomst. In sommige gevallen kan ook de gemiddelde kosten per verblijfsdag onderdeel zijn, bijvoorbeeld bij een psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis (PAAZ) of bij een psychiatrische universitaire kliniek (PUK).
Zorglabels, settings en prestaties
We vinden het belangrijk dat de settings en de zorglabels correct worden geregistreerd. Daarvoor verwijzen we naar de geldende Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de aanvullende factsheets. We benoemen daarnaast specifiek een aantal zorglabels, settings en prestaties:
Ketenveldnorm levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg (zorglabel)
Geïncludeerde cliënten voor de levensloopfunctie worden geoormerkt met het zorglabel ‘Ketenveldnorm levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg’.
Outreachend (setting 4)
De zorg in de outreachende setting wordt vooral geleverd door FACT, IHT en VIP. Een zorgaanbieder moet aantoonbare regionale samenwerkingsafspraken hebben met het sociaal domein en de regionale crisisdienst van de GGZ (GMAP) en richt zich vooral op de EPA-doelgroep en het managen van ernstige crises. Deze setting is niet bedoeld als een zorgaanbieder – in algemene zin – te maken heeft met reistijd. Deze wordt gedeclareerd via de toeslag. Er is expliciet toestemming nodig van CZ groep om setting 4 te mogen leveren. We vragen de criteria via VECOZO uit bij alle zorgaanbieders.
Klinisch, exclusief forensische en beveiligde zorg (setting 5)
CZ groep contracteert in principe geen groei in klinische capaciteit ten opzichte van 2024. Daarnaast is de langdurige GGZ (LGGZ) binnen het Zorgprestatiemodel (ZPM) niet meer als zodanig herkenbaar. Daarom maken we specifieke afspraken op het moment dat duidelijk is dat een patiënt na 365 dagen nog aanspraak maakt op een GGZ-behandeling met verblijf. We vragen de zorgaanbieder om de checklist ‘Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ’ in te vullen en bij het medisch dossier te voegen [3].
Hoogspecialistisch (setting 8)
De setting Hoogspecialistische zorg kan alleen worden geregistreerd en gedeclareerd als dit is overeengekomen in de overeenkomst. Of een zorgaanbieder deze setting mag opvoeren, beoordelen we onder meer op basis van de landelijke afspraken en de aanvullende eisen rondom een bovenregionale functie en derdelijns verwijzingen. CZ groep verwacht dat de zorgtrajecten van deze setting kortdurend zijn en dat de overdracht en expertise naar het reguliere veld tijdig en goed zijn georganiseerd. We vragen de criteria via VECOZO uit bij alle zorgaanbieders.
Verblijfsdag met complexe somatische co-morbiditeit (prestatie)
CZ groep contracteert in principe deze toeslag alleen bij zorgaanbieders met een medisch psychiatrische unit (MPU). De toeslag geldt enkel voor cliënten met complexe somatische co-morbiditeit. Dit zijn cliënten die gelijktijdig een somatische en een psychiatrische aandoening hebben die elkaar onderling negatief beïnvloeden, waardoor gelijktijdige en geïntegreerde somatische en psychiatrische zorg nodig is[4]. Zowel de medisch specialist als de psychiater hebben direct contact met de cliënt. Daarnaast moet de zorgaanbieder aantoonbare samenwerkingsafspraken hebben met verwijzers en nazorginstanties[5]. De verblijfsdag met complexe somatische co-morbiditeit wordt enkel overeengekomen als er een omzetmaximum of deelkavel voor dit onderdeel is afgesproken.
Aanvullend beleid voor consulten, verblijfsdagen, toeslagen en overige prestaties
In het algemeen volgen we de landelijke regelgeving voor de prestaties. Alle prestaties maken integraal deel uit van een eventueel overeengekomen omzetmaximum. Daarbij merken we het volgende op:
De totale casemix bestaat voor maximaal 20 procent uit trajecten met uitsluitend diagnostiek.
De registratie en de declaratie van alle toeslagen en overige prestaties moeten expliciet overeengekomen zijn.
- 1Het omzetmaximum is een totale afspraak. Eventueel incidenteel bijgecontracteerd volume wordt niet meegenomen.
- 2Integraal Zorgakkoord (new window), pagina 78.
- 3Het is niet nodig om deze checklist actief aan CZ groep te versturen.
- 4Dit houdt onder andere in dat er naast een psychiatrische opname ook een eigenstandige opname-indicatie is vanuit het somatische specialisme. Zodra de eigenstandige psychische dan wel somatische opname-indicatie vervalt, dient declaratie plaats te vinden via de reguliere prestaties (ZPM of DBC). Het somatisch specialisme heeft gedurende de opname een eigen behandelverantwoordelijkheid. Eenmalige consultatie valt daar niet onder.
- 5Doel van deze afspraken is duidelijkheid te scheppen over de somatische en psychiatrische behandelmogelijkheden van de zorgaanbieder en een soepele samenwerking te bewerkstelligen. Deze schriftelijke samenwerkingsafspraken behelzen: opname- en ontslagcriteria, aanmeldingsprocedure, verdeling van verantwoordelijkheid tussen verwijzende instelling, verwijzend medisch specialist en psychiater, terugplaatsingsafspraken en -garantie rond ontslag, structureel overleg en opschalen naar een hoger inhoudelijk en bestuurlijk verantwoordelijk niveau bij conflict of onduidelijkheid.
