2.2.2 Kosten van zorg

Omzetmaximum

In de volgende situaties kan CZ groep een afspraak maken met een omzetmaximum:[1]

De zorgaanbieder heeft de afgelopen jaren een afwijkende groei laten zien ten opzichte van de gemiddelde groeicijfers van vergelijkbare gecontracteerde zorgaanbieders.
De zorgaanbieder heeft de afgelopen jaren minder volume in zorg genomen (minder cliënten voor meer omzet).
De zorgaanbieder komt in aanmerking voor een overeenkomst in 2026 als nieuwe instelling.
De zorgaanbieder heeft een afspraak over de inzet van de verblijfsdag met complexe somatische co-morbiditeit.
Indien de zorgaanbieder participeert in een Mentaal Gezondheidsnetwerk om regionale afspraken te monitoren in relatie tot de bilaterale afspraken.

Tarieven

Vanaf 2026 stelt de NZa tarieven vast aan de hand van een nieuw kostprijsonderzoek. Dit leidt mogelijk tot effecten die we bij het schrijven van dit document niet hebben voorzien. Daarom publiceren wij waar nodig aanvullend zorginkoopbeleid. Dit doen wij uiterlijk vier weken na de publicatie van het kostprijsonderzoek, inclusief de bijbehorende NZa tarieven 2026.
CZ groep koppelt de tariefpercentages over het algemeen aan de in- en exclusiecriteria[2] per setting. Dit houdt het volgende in:

We maken categorieën, in combinaties met settings, voor de mate waarin een zorgaanbieder exclusiecriteria hanteert. Daarbij maken we expliciet onderscheid tussen de typen criteria. Kritische criteria als het uitsluiten van crisisgevoelige actuele problematiek en LVB-problematiek hebben daarbij een speciale weging.
We maken ook onderscheid in het tariefpercentage per setting. Het is aannemelijk dat in de monodisciplinaire setting (veel) exclusiecriteria worden gehanteerd. Wij nemen aan dat zorgaanbieders met veel exclusiecriteria geen zorg leveren in setting 4 of hoger.
CZ groep hanteert een op- of afslag voor bepaalde proceskenmerken van de organisatie (zoals het dragen van het KiBG-keurmerk of het leveren van digitale zorg).
Om inzicht te krijgen in de gehanteerde in- en exclusiecriteria en proceskenmerken, doen we een uitvraag via VECOZO bij alle zorgaanbieders die een overeenkomst met CZ groep hebben of willen aangaan (zie hoofdstuk 3).

CZ groep wil exclusiecriteria niet onmogelijk maken, maar het tarief voor de geboden zorg moet dan passend zijn. Wil een zorgaanbieder minder exclusiecriteria gaan hanteren gedurende het jaar (en daarmee een complexere doelgroep gaan behandelen), dan kan hij/zij hierover contact opnemen met CZ groep. Wij stellen als voorwaarde dat er regionale inbedding plaatsvindt. De zorgaanbieder maakt dus afspraken met partners in de keten (zoals transfermechanismen, Mentale Gezondheidsnetwerken of een regionale taskforce wachttijden) en/of met de diensten die zijn betrokken bij de crisisketen (crisisdienst, IHT, HIC). Hiermee voorkomen we horizontale verwijzingen en terugverwijzingen naar de huisarts. Daarnaast zorgt de zorgaanbieder voor de juiste expertise om deze doelgroep te behandelen. Zonder overleg met CZ groep is een casemixwijziging niet toegestaan.

Overige parameters

De grootste opgave van de GGZ is het toegankelijk houden van de sector. In paragraaf 2.2.3 gaan we hier verder op in. Daarnaast is het een opgave om deze zorg tegen maatschappelijk acceptabele kosten te leveren. Om hier goede afspraken over te maken, kijken we per (type) zorgaanbieder naar het profiel. Daarbij maken we onderscheid in de ontwikkelingen op kosten (zoals het directe uurtarief, de directe uren per cliënt en de gemiddelde kosten per verblijfsdag) en ontwikkelingen op het gebied van toegankelijkheid (zoals het aandeel (nieuwe) cliënten dat een aanbieder in zorg kan nemen, goede screening die tot minder instroom leidt, betrouwbare wachtlijstinformatie en transparantie daarover, en de mate van inclusie). Per zorgaanbieder maken we per onderdeel passende afspraken.

Zorglabels, settings en prestaties

We vinden het belangrijk dat de settings en de zorglabels correct worden geregistreerd. Daarvoor verwijzen we naar de geldende ‘Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg’ van de NZa en de aanvullende factsheets. We benoemen daarnaast specifiek een aantal zorglabels, settings en prestaties:

Ketenveldnorm levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg (zorglabel)
Geïncludeerde cliënten voor de levensloopfunctie worden geoormerkt met het zorglabel ‘Ketenveldnorm levensloopfunctie en beveiligde intensieve zorg’.

Outreachend (setting 4)
De zorg in de outreachende setting wordt vooral geleverd door FACT, IHT en/of VIP. Een zorgaanbieder moet aantoonbare regionale samenwerkingsafspraken hebben met het sociaal domein én de zorg richt zich op de EPA-doelgroep én deze zorg is geïntegreerd in de regionale crisis- en opnameketen (waarmee ernstige crises gemanaged worden). Deze setting is niet bedoeld voor zorgaanbieders die te maken hebben met reistijd; deze wordt gedeclareerd via de toeslag. Setting 4 mag alleen geleverd worden met expliciete toestemming van CZ groep. We vragen de criteria via VECOZO uit bij alle zorgaanbieder.

Klinisch, exclusief forensische en beveiligde zorg (setting 5)
CZ groep contracteert in principe geen groei in klinische capaciteit ten opzichte van 2025. Daarnaast is de langdurige GGZ (LGGZ) binnen het Zorgprestatiemodel (ZPM) niet meer als zodanig herkenbaar. Daarom maken we specifieke afspraken op het moment dat duidelijk is dat een patiënt na 365 dagen nog aanspraak maakt op een GGZ-behandeling met verblijf. We vragen de zorgaanbieder om de checklist ‘Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ’ in te vullen en bij het medisch dossier te voegen[3].

Hoogspecialistisch (setting 8)
Deze setting kan alleen worden geregistreerd en gedeclareerd als dit met CZ groep is overeengekomen. Of een zorgaanbieder deze setting mag opvoeren, beoordelen we onder meer op basis van de landelijke afspraken en de aanvullende eisen voor een bovenregionale functie en derdelijns verwijzingen. CZ groep verwacht dat de zorgtrajecten van deze setting kortdurend zijn en dat de overdracht en expertise naar het reguliere veld tijdig en goed zijn georganiseerd. We zien veel differentiatie binnen deze setting en stellen aanvullende vragen. Deze gaan over het aantal cliënten met een hoogspecialistische zorgvraag, de mate van bovenregionale zorg, het aantal derdelijns verwijzingen en de mate van kennisoverdracht naar reguliere zorg. We vragen de criteria via VECOZO uit bij alle zorgaanbieders.

Verblijfsdag met complexe somatische comorbiditeit (prestatie)
CZ groep contracteert deze toeslag in principe alleen bij zorgaanbieders met een medisch psychiatrische unit (MPU). De toeslag geldt enkel voor cliënten met complexe somatische comorbiditeit. Dit zijn cliënten die gelijktijdig een somatische en een psychiatrische aandoening hebben die elkaar negatief beïnvloeden, waardoor geïntegreerde zorg nodig is[4]. De medisch specialist en de psychiater hebben beiden direct contact met de cliënt. Daarnaast moet de zorgaanbieder aantoonbare samenwerkingsafspraken hebben met verwijzers en nazorginstanties[5]. De verblijfsdag met complexe somatische comorbiditeit wordt enkel overeengekomen als er een omzetmaximum of deelkavel voor dit onderdeel is afgesproken en nadat het toetsingskader is ingevuld en akkoord is bevonden.

Aanvullend beleid voor consulten, verblijfsdagen, toeslagen en overige prestaties

In het algemeen volgen we de landelijke regelgeving voor de prestaties. Alle prestaties maken integraal deel uit van een eventueel overeengekomen omzetmaximum. Daarbij merken we het volgende op:

De totale casemix bestaat voor maximaal 20% uit trajecten met uitsluitend diagnostiek.
De registratie en de declaratie van alle toeslagen en overige prestaties moeten expliciet overeengekomen zijn.

1Het omzetmaximum is een totale afspraak. Eventueel incidenteel bijgecontracteerd volume wordt niet meegenomen.
2CZ groep gebruikt de zorgvraagtypering niet voor de contractering voor 2026. Wij vinden dat de uitvraag van de in- en exclusiecriteria voldoende handvatten biedt om de contractering vorm te geven rondom de ernst van de zorgvraag en de problematiek. Wij verwachten ook dat zorgaanbieders de in- en exclusiecriteria naar waarheid invullen. Mocht daar twijfel over bestaan, dan kan de zorgvraagtypering alsnog worden gebruikt om de in- en exclusiecriteria te verifiëren.
3Het is niet nodig om deze checklist actief naar CZ groep te versturen.
4Dit houdt onder andere in dat er naast een psychiatrische opname ook een eigenstandige opname-indicatie is vanuit het somatische specialisme. Zodra de eigenstandige psychische of somatische opname-indicatie vervalt, verloopt de declaratie via de reguliere prestaties (ZPM of DBC). Het somatisch specialisme heeft gedurende de opname een eigen behandelverantwoordelijkheid. Eenmalige consultatie valt daar niet onder.
5Doel van deze afspraken is duidelijkheid over de somatische en psychiatrische behandelmogelijkheden van de zorgaanbieder en een soepele samenwerking. Deze schriftelijke samenwerkingsafspraken omvatten: opname- en ontslagcriteria, een aanmeldingsprocedure, een verdeling van de verantwoordelijkheid tussen de verwijzende instelling, de verwijzend medisch specialist en de psychiater, terugplaatsingsafspraken en -garantie rond het ontslag, structureel overleg en het opschalen naar een hoger inhoudelijk en bestuurlijk verantwoordelijk niveau bij conflicten of onduidelijkheden.