Bijlage 5. Kwaliteitskader ernstige persoonlijkheidsstoornissen
CZ groep vindt het belangrijk dat instellingen die zorg leveren aan cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen in setting 3 of hoger, voldoen aan onderstaand kwaliteitskader. Dit kader is samen met professionals en cliëntvertegenwoordigers tot stand gekomen en komt voort uit de selectieve zorginkoop voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen.
Intake en behandelplan
Een goede behandelplanning is essentieel, zeker bij cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Een behandelplan met concrete en evalueerbare doelen en een cyclische evaluatie daarvan met de patiënt is cruciaal voor een patiëntgeoriënteerde, effectieve en efficiënte behandeling. Vooral bij een intensief of langdurig zorgtraject. Hieronder hebben we een aantal onderdelen van de intake en het behandelplan uitgewerkt.
1. Doelen behandelplan
CZ groep vindt dat voor alle zorg een behandelplan moet worden opgesteld met duidelijk evalueerbare SMART behandeldoelen. Voor het waarborgen van de kwaliteit zou iedere patiënt een behandelplan moeten hebben.
2. Redelijke termijn voor het opstellen van een behandelplan
CZ groep vindt het belangrijk dat het behandelplan binnen een redelijke termijn wordt opgesteld; in principe binnen 8 weken na de intake.
3. Redelijke termijn voor het terugkoppelen van de indicatiestelling
Het is belangrijk dat de patiënt binnen een redelijke termijn een terugkoppeling krijgt over de indicatiestelling. Hierbij worden vragen beantwoord als:
Is deze indicatie conform de verwijzing?
Is de indicatie aangepast?
Is er comorbiditeit vastgesteld?
Deze terugkoppeling biedt de mogelijkheid om te toetsen of de juiste behandeling wordt voorgesteld op de juiste plaats. Wij vinden dat cliënten binnen 6 weken na de intake een terugkoppeling moeten krijgen over de indicatiestelling.
4. Cyclisch behandelen
Vorderingen en stagnaties van de behandeldoelen en het behandelproces worden cyclisch besproken en geëvalueerd tussen de behandelaars onderling en met de patiënt. Het is binnen de (dag)klinische setting aan te bevelen om het behandelplan elke 6 weken te evalueren. Bij de ambulante setting is dit elke 3 maanden.
Diagnostiek en behandeling
CZ groep vindt het belangrijk dat de diagnostiek en de behandeling evidence based zijn en dat er gewerkt wordt met een zorgprogramma. Daarnaast moeten aanbieders zo veel mogelijk integraal behandelen bij bijkomende problematiek en zo min mogelijk 'horizontaal doorverwijzen’. Dit is vooral belangrijk voor de continuïteit in de behandeling en de kwaliteit van de zorg.
5. Diagnostiek
CZ groep verwacht van zorgaanbieders dat zij de diagnose bij alle cliënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis stellen op basis van evidence based diagnostiek. Daarbij maakt de zorgaanbieder ten minste gebruik van het klinische interview. Bij voorkeur gebruikt hij ook screeningsinstrumenten, zelfrapportagelijsten en (semi-)gestructureerde interviews.
6. Zorgprogramma
Een zorgaanbieder zou moeten werken met een zorgprogramma. We vinden het belangrijk dat daarin de volgende aspecten zijn opgenomen:
het aanbod van bewezen effectieve behandelingen;
de exclusiecriteria;
de uitstroomcriteria;
de opschaalcriteria;
het traject voor de behandeling;
het traject tijdens de behandeling;
het traject na de behandeling;
de ketenzorg;
de systeembehandeling;
de vaktherapie.
7. Evidence based behandelingen
Voor de doelmatigheid en een optimaal behandeleffect moet de zorgaanbieder evidence based behandelingen inzetten. Van deze zorg is namelijk aangetoond dat die ook daadwerkelijk effectief is (of kan zijn, want niet bij iedereen slaat de behandeling aan). Om goede zorg te kunnen bieden die zo veel mogelijk op de individuele patiënt kan worden aangepast, moeten zorgaanbieders minimaal een van onderstaande evidence based behandelingen kunnen aanbieden:
Dialectische gedragstherapie (DGT);
Schemagerichte Therapie (SGT);
Transference focused psychotherapy (TFP);
Mentalization based therapy (MBT).
Een evaluatie van de mate van modelgetrouwheid van één of meer behandelkaders kan bijdragen aan het vergroten van de kwaliteit van de zorg.
Voor Guideline-Informed Treatment for Personality Disorder (GIT-PD) is de evidence nog beperkt. Toch wordt al wel gezien dat deze methode werkzaam zou zijn voor een grotere groep cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. CZ groep bekijkt hoe we GIT-PD een plaats kunnen geven in de uitwerking van het kwaliteitskader.
Daarnaast is er bewijs dat aandacht voor de gemeenschappelijke kernmerken (‘common factors’) in psychotherapie kan leiden tot een positieve uitkomst. Empirische studies hebben aangetoond dat een sterke therapeutische alliantie, hogere beoordelingen van empathie van therapeuten, positieve achting, echtheid en gunstigere uitkomstverwachtingen gerelateerd zijn aan betere resultaten.
8. Somatische screening
Psychische stoornissen gaan regelmatig gepaard met lichamelijke klachten en ziekten. Het is daarnaast bekend dat de lichamelijke gezondheidstoestand van cliënten met een ernstige psychiatrische stoornis vaak slecht is.
Een slechte staat van voeding en zelfverzorging kan ook de psychische stoornis in stand houden of verergeren.
Een specifieke somatische screening en goede somatische zorg leveren gezondheidswinst op en kunnen onbedoelde schade voorkomen. De eerste somatische screening moet zijn gericht op alle aandoeningen die invloed kunnen hebben op het psychiatrisch toestandsbeeld en die eventueel diagnostisch uitgesloten moeten worden.
De screening is daarnaast gericht op alle te verwachten complicaties van eventuele farmacotherapie. CZ groep vindt daarom dat bij klinische cliënten standaard een somatische screening nodig is (met minimaal een screening op metabole syndromen). Bij intensieve ambulante behandeling is er minimaal sprake van goede samenwerkingsafspraken en een overdracht over de somatische status van de patiënt met de huisarts en/of andere medisch specialistische behandelaren.
9. Suïcidepreventie
Mensen met psychische stoornissen lopen een verhoogd risico op suïcide. Dit geldt zeker voor cliënten in gespecialiseerde behandelcentra voor persoonlijkheidsstoornissen. Een goede kwaliteit van zorg betekent dat de veiligheid van de patiënt gegarandeerd is. Suïcidepreventie is daar een belangrijk onderdeel van. GGZ-aanbieders kunnen verschillende maatregelen treffen om suïcides en pogingen daartoe terug te dringen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten. Zij kunnen de risico’s inventariseren, het professioneel handelen verbeteren, samenwerken in de keten en leren van eerdere suïcides en pogingen daartoe. De multidisciplinaire richtlijn geeft handvatten voor de diagnostiek en de behandeling van suïcidaal gedrag. Binnen de keten moet het suïciderisico van een patiënt standaard besproken worden bij iedere interne en externe verwijzing. Het leren van suïcides en suïcidepogingen kan worden bevorderd door een (preventie) commissie op instellingsniveau. Daarom vinden wij dat elke zorgaanbieder een suïcidepreventiebeleid moet hebben. Suïcides en pogingen daartoe worden geëvalueerd en meegenomen bij de doorontwikkeling van dit beleid.
Samenstelling behandelteam
10. Samenstelling van het multidisciplinaire team
De richtlijnen en zorgstandaarden schrijven voor dat behandelteams in gespecialiseerde centra multidisciplinair zijn samengesteld en beschikken over zeer ruime kennis, ervaring en affiniteit met het behandelen van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. Het hebben en behouden van deze expertise is in deze tijden van personele krapte belangrijk om de kwaliteit van zorg te borgen. Hoewel de personele capaciteit – en daarmee de toegankelijkheid van de GGZ-zorg – onder grote druk staat, vinden wij een multidisciplinaire samenstelling van het team van groot belang. Dit is vereist om cliënten op een veilige en verantwoorde manier te kunnen behandelen vanuit een bio-psychosociaal perspectief.
De samenstelling van een multidisciplinair team kan afgeleid worden van de verschillende interventies die in de multidisciplinaire richtlijnen worden genoemd: diagnostiek en indicatiestelling, psychotherapeutische interventies in verschillende settings, psychosociale interventies waaronder verpleegkundige zorg, vaktherapieën, maatschappelijk werk en crisisinterventie, en farmacotherapie. Zorgaanbieders moeten over een multidisciplinair team beschikken.[1]
Patiëntervaringen, familie/naasten
11. Familiebeleid
Elke zorgaanbieder moet beschikken over een familiebeleid, dat ingaat op de relatie tussen de GGZ-zorgaanbieder en de familie. Uitgangspunt is immers dat de psychische aandoening ook iemands naasten en familie raakt. In het familiebeleid wordt vastgelegd op welke voorwaarden en op welke manier de GGZ-zorgaanbieder de familie van de patiënt benadert en betrekt om het zorgproces te verbeteren, ook als de patiënt (tijdelijk) geen bemoeienis van zijn familie wil. De samenwerking met en ondersteuning van familieleden en naasten is ook verankerd in een kwaliteitsstandaard (Samenwerking en ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek). Deze generieke module erkent de rol van naasten in het herstelproces van de patiënt.
Wij vinden dat er een familiebeleid beschikbaar moet zijn, dat geïmplementeerd en geborgd is bij de behandeling. Om het familiebeleid transparant te maken, zou de zorgaanbieder dit moeten publiceren op zijn website. Hierbij hebben we de volgende aandachtspunten:
De zorgaanbieder heeft een familiebeleid dat voldoet aan bovenstaande beschrijving en dat makkelijk vindbaar is op zijn website.
De zorgaanbieder beschikt over een familievertrouwenspersoon.
De zorgaanbieder heeft bij voorkeur een steungroep of psycho-educatiegroep voor naasten of werkt samen met een herstelacademie (of een soortgelijke voorziening die ook plaats biedt aan familieleden en naasten).
De zorgaanbieder heeft bij voorkeur voor partners een partner-relatietherapiegroep of werkt samen met een herstelacademie (of een soortgelijke voorziening die ook plaats biedt aan partners).
De zorgaanbieder zet voor gezinnen bij voorkeur systeemtherapie in.
De zorgaanbieder zet voor kinderen bij voorkeur het programma KOPP-zorg in.
De zorgaanbieder beschikt over behandelaars met voldoende expertise om naasten te kunnen betrekken bij de diagnostiek, behandeling en ondersteuning.
12. Ervaringsdeskundigen
De instelling zet één of meer ervaringsdeskundigen in bij de behandeling van cliënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis en geeft daar op de volgende manier invulling aan:
De ervaringsdeskundigen zijn bij voorkeur betrokken in het behandelprogramma of de zorgaanbieder maakt gebruik van de inbreng van ervaringsdeskundigen bij de ontwikkeling van het behandelprogramma.
De ervaringsdeskundigen kunnen in dienst zijn bij de zorgaanbieder of de zorgaanbieder heeft een intensieve samenwerking met een herstelacademie/peer-supported netwerk.
