2.1.1 Gepaste en doelmatige zorg

Gepaste en doelmatige zorg is belangrijk om de medisch-specialistische zorg toekomstbestendig te houden. Het gaat om zorg die aantoonbaar werkt en onnodig hoge kosten voorkomt, waarbij patiënten en zorgaanbieders samen beslissen over de best passende behandeling. Het is onze ambitie om uitsluitend bewezen gepaste en doelmatige zorg in te kopen bij zorgaanbieders. Deze ambitie sluit aan bij de afspraken in het AZWA. Via (meerjarige) zorginkoopafspraken en samenwerking met zorgaanbieders nemen wij onze verantwoordelijkheid en stimuleren wij deze beweging.

Versnellen van bewezen initiatieven
 CZ groep steunt initiatieven voor passende zorg die aantoonbaar leiden tot een hogere arbeidsproductiviteit en een lagere personeelsinzet, zowel binnen als buiten de muren van de zorgaanbieder. Initiatieven die hier niet aantoonbaar aan bijdragen, vinden wij onvoldoende toekomstbestendig en ondersteunen wij in beginsel niet. Ook zorg waarvan bewezen is dat deze niet effectief is, moet niet langer worden uitgevoerd.

Als zorgverzekeraars zoeken we gezamenlijk naar ruimte binnen de bestaande kaders om samen te kunnen optrekken om de beweging naar passende zorg te versnellen. Zo zetten wij gelijkgericht in op geselecteerde impactvolle initiatieven voor passende zorg die aantoonbaar leiden tot arbeidsbesparing en wachtlijstreductie én waar gelijkgerichte contractering op inhoud de opschaling aantoonbaar kan versnellen. Prijs en contractvorm worden hierbij bilateraal afgesproken. Wij zoeken daarbij bewust naar passende zorginitiatieven die al door zorgaanbieders zijn geïmplementeerd. Voor elk initiatief wordt vastgesteld welke impact dat kan hebben, welke inhoudelijke sturing de opschaling ondersteunt én welke informatie gelijkgericht uitgevraagd wordt. Zo ontstaat een portfolio van initiatieven en kan de totale beweging tot significante impact leiden.

In lijn met de landelijke AZWA‑afspraken nemen wij deze initiatieven mee in onze inkoop om de implementatie te versnellen. Vanaf 2027 gaan wij met ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) in ieder geval het gesprek aan om gezamenlijk te verkennen hoe we de toepassing van dubbele cataractoperaties en urinetumormarkerdiagnostiek bij nacontroles van blaaskanker kunnen opschalen als dit nog niet is gebeurd.

Daarnaast verwacht CZ groep dat ziekenhuizen de onderwerpen van de ZE&GG-implementatieagenda tijdig, zorgvuldig en in lijn met de landelijke afspraken implementeren. We blijven monitoren welke zorginzet afwijkt en maken afspraken om deze te verbeteren.

Doelmatige zorg
 Ons streven is dat doelmatigheid volledig ingebed is in de dagelijkse praktijk. Dat betekent dat zorgprofessionals routinematig kiezen voor interventies die medisch verantwoord én doelmatig zijn. Om de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg te verbeteren richten we ons op de volgende versterkende bewegingen:

Terugdringen van ongewenste praktijkvariatie
 Het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie vormt een belangrijke pijler van doelmatigheid. Als behandelkeuzes sterk verschillen zonder dat er sprake is van bewezen klinische meerwaarde, leidt dit tot ongelijkheid in zorg en onnodige kosten. We streven ernaar dat elke patiënt moet kunnen rekenen op dezelfde bewezen effectieve zorg, ongeacht waar diegene wordt behandeld. Dit vereist transparantie over uitkomsten en benchmarking, en meer uitwisseling van best practices tussen zorgaanbieders.

Toepassing van ziekenhuisverplaatste zorg
Een deel van de zorg die in het ziekenhuis plaatsvindt, kan ook veilig en doelmatig buiten het ziekenhuis plaatsvinden. Door die zorg elders te organiseren, blijft ziekenhuiszorg beschikbaar voor patiënten die deze zorg echt nodig hebben. Dit heeft ook voordelen voor de patiënt: meer regie en behandeling in een vertrouwde omgeving. Dit is alleen een passend alternatief als de veiligheid, de kwaliteit, de doelmatigheid en de toegankelijkheid van zorg geborgd kunnen worden. We toetsen initiatieven daarom aan het CZ Toetsingskader Ziekenhuisverplaatste Zorg.

Dure geneesmiddelen
 Voor dure geneesmiddelen verwachten we de komende jaren een sterke groei. Deze ontwikkeling benadrukt het belang van een passende en doelmatige inzet van deze geneesmiddelen binnen de medisch-specialistische zorg. Zorgaanbieders hebben een belangrijke rol bij het betaalbaar en toegankelijk houden van deze middelen. Binnen het zorginkoopbeleid voor 2027 hanteren we een aantal speerpunten:

Doelmatige uitgifte en inzet
 De inzet van geneesmiddelen blijft doelgericht en betaalbaar door start- en stopcriteria consequent toe te passen, door het gebruik van lagere, maar effectieve doseringen en door waar mogelijk over te stappen op gelijkwaardige doelmatige alternatieven. Dit vraagt om een voortdurende evaluatie van de behandeluitkomsten én een actieve samenwerking tussen voorschrijvers, apothekers en zorgverzekeraars.

De best mogelijke zorg voor verzekerden
 We willen onze verzekerden de best mogelijke behandelopties en uitkomsten kunnen bieden die passen bij hun wensen. Ons uitgangspunt is: dichtbij als het kan, geconcentreerd als dat nodig is. Keuzes om geneesmiddelen bij bepaalde behandelingen wel of niet in te kopen baseren we onder andere op adviezen van het Zorginstituut, CieBAG en wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast moet bij het voorschrijven van geneesmiddelen adequate medisch-specialistische expertise aanwezig zijn.

Toegang tot de add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren
CZ groep vindt het belangrijk dat fabrikanten nieuwe effectieve en veilige geneesmiddelen blijven ontwikkelen en in Nederland op de markt brengen. De toegang staat onder druk door oplopende zorgkosten. Wij zetten ons in om met andere partijen te zoeken naar constructieve en houdbare bekostigingsmodellen, zodat verzekerden toegang houden tot de best mogelijke behandelingen.

Landelijke samenwerkingen
 CZ groep neemt deel aan de gezamenlijke inkoop van geneesmiddelen via Zorgverzekeraars Nederland (ZN), conform de ACM-leidraad. Daarnaast bevorderen we de doelmatige inzet van geneesmiddelen via Stichting Treatmeds, die zich richt op volumereductie en alternatieven met lagere prijzen om de doelmatigheid en kwaliteit te verbeteren.

Samen Beslissen
Gepaste en doelmatige zorg komt samen met én rondom de patiënt tot stand. Hierbij is transparantie vanuit de zorgaanbieder essentieel en er moet aandacht zijn voor wat iemand zelf nog kan en wil. Dit moet gebeuren op een manier die past bij iemands levensfase en bij diens culturele, levensbeschouwelijke of religieuze achtergrond. Wij vragen zorgaanbieders om zich aantoonbaar in te spannen om de processen ‘Proactieve zorgplanning’ en ‘Samen Beslissen’ tijdig en structureel te integreren. Patiënten moeten hierbij begrijpelijke informatie krijgen over onder meer de opties voor diagnostiek, behandeling en vervolgzorg, de voor- en nadelen van een behandeling versus geen behandeling, wachtlijsten, zorgprogramma’s en de financiële aspecten van hun zorgvraag. Hierbij heeft de zorgaanbieder oog voor de doelmatigheid van de geleverde zorg.