2.2.3 Toegankelijkheid van zorg

Wij vinden het belangrijk dat de zorg toegankelijk is en op basis van dezelfde uitgangspunten wordt geleverd aan al onze verzekerden, afgestemd op ieders individuele situatie. Iemands levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de manier waarop diegene in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. CZ groep vindt het belangrijk dat de zorgaanbieder daar bij de invulling van de zorgvraag zo veel mogelijk rekening mee houdt.

Een verzekerde die al zorg ontvangt, heeft recht op continuïteit van die zorg, ook als de zorgaanbieder het omzetplafond heeft bereikt of als de zorgvraag verandert. Zo is er voor verzekerden altijd een passend aanbod beschikbaar. Dit betekent onder andere dat de zorgaanbieder borgt dat de verzekerde, bijvoorbeeld na een ziekenhuisopname, de zorg weer thuis kan ontvangen, ook als de zorgvraag (al dan niet tijdelijk) is verzwaard. Als de zorgvraag zodanig verandert dat de zorgaanbieder de zorg inhoudelijk niet meer verantwoord kan leveren, verwachten wij dat die zorgaanbieder een andere geschikte en gecontracteerde zorgaanbieder vindt. Tot die tijd mag de zorg niet worden stopgezet.

2.2.3.1 Zorgplicht

Als zorgverzekeraar hebben wij een zorgplicht: wij moeten zorgen voor tijdige, kwalitatief goede en passende zorg voor onze verzekerden. Ook de zorgaanbieder heeft hierin een verantwoordelijkheid: als die voor een nieuwe cliënt geen zorg kan leveren binnen de Treeknorm, moet hij/zij een passende oplossing voor deze verzekerde zoeken. Als dat niet lukt, kan hij/zij contact opnemen met het CZ Zorgteam. Als de zorgaanbieder zich genoodzaakt voelt om een zorgstop in te voeren voor nieuwe cliënten, dan verwachten wij dat hij/zij dit plan vooraf communiceert met CZ Zorginkoop en dat de cliënten die zich hebben aangemeld worden doorverwezen naar het CZ Zorgteam. Zij kunnen hen helpen om een andere zorgaanbieder te vinden. De huidige arbeidsmarktproblematiek vraagt om meer afstemming met de zorgaanbieders over de tijdigheidsnormen waarbinnen cliënten geplaatst of doorbemiddeld worden. Bij afwijkingen of oplopende wachttijden boven de tijdigheidsnorm verwachten wij dat zorgaanbieders dit zo snel mogelijk bij CZ groep melden.

Aanvullende zorginkoop

Als de zorgaanbieder gedurende het jaar verwacht dat zijn omzetplafond door bijzondere en/of onvoorziene omstandigheden toch ontoereikend is, kan hij in september via onze website een verzoek indienen voor bijcontractering. In die aanvraag toont de zorgaanbieder aan dat hij voldoet aan alle voorwaarden:

• De zorgaanbieder heeft gedurende de looptijd van de overeenkomst aangetoond dat hij zijn zorgplicht is nagekomen voor bestaande cliënten die bij hem in zorg zijn. (Dat wil zeggen dat de zorg niet stopgezet is omdat het budget op is, omdat de zorgvraag tussentijds veranderd is of omdat de verzekerde tijdelijk in het ziekenhuis verbleef.)

• Er is sprake van een evenredige spreiding van nieuwe cliënten over het hele jaar. De zorgaanbieder dient het verzoek in wanneer vóór 1 oktober ten minste 80% van het omzetplafond voor 2026 is bereikt en de verwachting is dat het omzetplafond ontoereikend is.

• Wij kunnen alleen verzoeken beoordelen die vóór 31 december 2025 via onze website zijn ingediend.

• De zorgaanbieder moet aantonen dat er sprake is van een toename van het aantal cliënten. Ook moet hij/zij aantonen of er sprake is van verplaatsing van cliënten in de regio.

• De zorgaanbieder scoort bij voorkeur een stabiele[1] A-status in het waardemodel.

• Zorgaanbieders met een waardemodelscore B en minder dan 5 punten op het kostenonderdeel én zorgaanbieders met waardemodelscore C komen niet voor ophoging in aanmerking.

CZ groep toetst aan de hand van de aanvraag of een zorgaanbieder in aanmerking kan komen voor een aanvullende afspraak en zo ja, onder welke voorwaarden. Bij aanvullende zorginkoop gelden de volgende minimumeisen: 

• De zorgaanbieder voldoet aan de genoemde voorwaarden voor een aanvullende afspraak.

• In de regio is sprake van een probleem met de zorgplicht. Dit blijkt uit signalen die CZ groep ontvangt van verwijzers en verzekerden (via het CZ Zorgteam). De aanvraag is gericht op een oplossing voor dit probleem. We kunnen overigens ook zelf zorgaanbieders benaderen als we een zorgplichtprobleem constateren.

• De verzekerden kunnen voor die aandoeningen niet (meer) bemiddeld worden naar ander geschikt zorgaanbod. 

• De doelmatigheid binnen het omzetmaximum in 2026 neemt niet af ten opzichte van voorgaande jaren.

Op onze website vindt u een aanvraagformulier voor bijcontractering. Aanvragen via de mail worden niet in behandeling genomen.

Als de aanvraag en benodigde gegevens compleet zijn, krijgt de zorgaanbieder binnen vijftien werkdagen uitsluitsel. Wordt het verzoek gehonoreerd, dan maken we een aanvullende productieafspraak. Daarbij geldt voor zorgaanbieders met een reguliere overeenkomst een maximale vergoeding op het gehonoreerde aanvullende budget, conform onderstaande tabel. Bij verzoeken voor aanvullende zorginkoop voor zorg aan palliatief terminale verzekerden vindt waar mogelijk altijd coulance plaats.

Als tussentijdse veranderingen in de doelmatigheid en/of onze zorgplicht daar aanleiding toe geven, kunnen we afwijkende afspraken maken. De zorg die de zorgaanbieder levert tussen het moment van aanvragen en het moment dat hij uitsluitsel krijgt, komt alleen voor vergoeding in aanmerking als het productieplafond dan nog niet overschreden is. Plafondaanpassingen die het gevolg zijn van fusies, overnames of faillissementen vormen een uitzondering op de regels hierboven en worden afzonderlijk met CZ groep besproken.

2.2.3.2 Versnippering

De afgelopen jaren zien we steeds meer versnippering van het zorgaanbod ontstaan. Het aantal zorgaanbieders dat gelijktijdig zorg aan een cliënt levert én het aantal zorgaanbieders dat zorg in hetzelfde postcodegebied levert, neemt toe. We begrijpen dat enige versnippering niet te voorkomen is, bijvoorbeeld door arbeidsmarktkrapte of de noodzaak tot (aanvullende) specialistische wijkverpleegkundige zorg en/of expertise. Onnodige versnippering bemoeilijkt echter de samenwerking en het kunnen bieden van herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging.

Om deze versnippering tegen te gaan, gaan we via ons waardemodel spiegelinformatie delen over het gelijktijdig leveren van zorg aan één cliënt door meerdere zorgaanbieders. Wij verwachten van zorgaanbieders dat zij zo veel mogelijk werken en declareren vanuit één indicatie en zorgplan. Werken zij met een ongecontracteerde zorgaanbieder, dan gebeurt dit via onderaanneming. Ook stellen we in onze kernwerkgebieden via een ingroeimodel voorwaarden aan het minimumaantal CZ-cliënten dat gemiddeld per 4-cijferig postcodegebied in zorg is. Deze voorwaarde is al aangekondigd in het zorginkoopbeleid 2025 en gold op dat moment al voor nieuwe zorgaanbieders. In 2026 geldt de voorwaarde voor alle zorgaanbieders:

We berekenen deze verhouding door het aantal cliënten te delen door het aantal 4-cijferige postcodegebieden op basis van de declaratiedata over 2024. Een rekenvoorbeeld: u heeft binnen één 4-cijferig postcodegebied 4 CZ-cliënten in zorg, binnen een ander postcodegebied 1 CZ-cliënt en binnen een derde postcodegebied 2 CZ-cliënten. Dan heeft u in totaal 7 cliënten in zorg, verdeeld over 3 postcodegebieden. Daarmee levert u gemiddeld aan 7 ÷ 3 = 2,33 cliënten per postcodegebied zorg en voldoet u als zorgaanbieder in ons kernwerkgebied aan de voorwaarden voor een overeenkomst voor 2026.

Een zorgaanbieder die in 2026 niet aan deze voorwaarde voldoet, komt niet (langer) in aanmerking voor een overeenkomst, tenzij CZ groep gegronde redenen heeft om hiervan af te wijken. Zo kunnen we een aangepaste overeenkomst verstrekken als we onze zorgplicht niet op een andere manier kunnen vervullen. De enige uitzondering op deze voorwaarde betreft (medische) kindzorg.

2.2.3.3 Regionale zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie ondersteunt patiënten en zorgverleners om passende zorg te vinden bij een (acute) zorgvraag. Dit kan bijvoorbeeld gaan om de huisartsenpost, ambulancezorg of ongeplande nachtzorg. Ook kan zorgcoördinatie helpen om de urgentie van de (acute) zorgvraag af te schalen (triage) en om vervolgzorg voor een patiënt te vinden, zoals eerstelijnsverblijf. Zorgcoördinatie kan bijdragen aan de toegankelijkheid en kwaliteit van de (acute) zorg in Nederland door deze regionaal en in samenwerking met meerdere zorgaanbieders te organiseren. Voor patiënten blijft de toegang tot (acute) zorg overzichtelijk, want de zorgcoördinatie komt samen in één (virtueel) loket. Vanuit de wijkverpleging spelen herkenbare en aanspreekbare wijkteams een steeds grotere rol. CZ groep zet zich daarom in 2026 in om deze functie te verstevigen en waar nodig door te ontwikkelen. Daarnaast faciliteren we met ons beleid de afschaling van (acute) zorgvragen van de huisartsenpost of spoedeisende hulp naar de wijkverpleging. Beide thema’s lichten wij nader toe in bijlage 1.6.

In het IZA is afgesproken dat we streven naar een landelijk dekkende inkoop van zorgcoördinatie vanaf 1 januari 2025. Landelijke partijen werken hiervoor samen aan een implementatieplan. We verwachten dat u hier als zorgaanbieder aan meewerkt. Het ROAZ voert de regionale uitwerking van de zorgcoördinatie uit en toetst of er geen dubbele coördinatie en/of bekostiging ontstaat met bijvoorbeeld een coördinatiefunctie voor eerstelijnsverblijf of de organisatie van onplanbare nachtzorg. Zorgverzekeraars volgen deze ontwikkelingen en publiceren waar nodig aanvullend beleid.

• 1Minimaal twee jaar op rij (2025-2026).