2.2 Kwaliteit van zorg
De aanspraken ELV, GRZ en GZSP hebben een breed aantal doelgroepen en/of diagnosegroepen. Door de (diagnose)groepen te classificeren en te specificeren, kunnen we de zorgkwaliteit beter meten, verbeteren en transparant maken. Voor het eerstelijnsverblijf onderscheiden we de doelgroepen aan de hand van de zorgvraag. Omdat de zorgvraag bij geriatrische revalidatiezorg al duidelijk is – namelijk revalideren – onderscheiden we daar de doelgroepen op basis van de diagnose, met ieder een eigen behandelinzet en zorgpad. Het verblijf is nadrukkelijk gericht op een terugkeer naar de eigen woonomgeving (behalve bij het eerstelijnsverblijf in de palliatieve terminale zorg). Een juiste triage aan de voorkant zorgt ervoor dat een cliënt de juiste zorg op de juiste plaats ontvangt. Daarnaast kunnen we met een juiste triage oneigenlijk gebruik van de zorg terugdringen. De uitstroom vanuit het eerstelijnsverblijf en de geriatrische revalidatiezorg naar de Wlz en het ziekenhuis blijft een punt van aandacht. In regio’s en bij zorgaanbieders waar dit percentage in onze ogen te hoog is, zullen we het gesprek voeren als basis voor een verbeterplan.
De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen met (hoog)complexe problematiek. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische, het psychische en/of het gedragsvlak. De zorg is door de tijd heen dan ook interdisciplinair. De GZSP ondersteunt de huisarts bij specifieke zorgvragen en maakt onderdeel uit van een integraal zorgaanbod.
Onze visie is dat we de dagbehandelingen voor ouderen binnen de GZSP (individueel en in een groep) het meest effectief kunnen inzetten als we deze positioneren als een vorm van thuisrevalidatie, preventie en herstel, zoals we dat ook beogen met de geriatrische revalidatiezorg en het eerstelijnsverblijf. We zullen de komende jaren de dagbehandelingen voor kwetsbare ouderen enkel inkopen bij instellingen met een GRZ-functie. Die kan het multidisciplinaire karakter van de zorg optimaal borgen en op een afgestemde wijze herstel- en revalidatiezorg bieden. Uit een eerdere marktconsultatie met ouderenorganisaties hebben we opgehaald, dat een regiebehandelaar is geholpen als hij kan beschikken over een volledig integraal zorgaanbod (regiefuncties én dagbehandelingen) voor GZSP. Vooral omdat de multidisciplinaire aanpak dan beter is geborgd. De geconsulteerde ouderenorganisaties benadrukken daarnaast het belang van een periodieke evaluatie van zorg aan een cliënt, om te bekijken of de zorgvraag nog steeds aansluit bij de gekozen interventie.
De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) biedt grote kansen om mensen langer thuis te laten wonen. Verbinding zoeken met andere zorgaanbieders is daarbij essentieel. Voor alle doelgroepen binnen de GZSP vinden we het belangrijk dat de zorg op de juiste plek wordt geboden. De zorg wordt beëindigd als
de behandeldoelen zijn behaald;
er geen behandeldoelen meer zijn;
een indicatie voor de Wlz wordt afgegeven;
de betrokkene overlijdt.
Voor kwetsbare mensen met een verstandelijke beperking richten we ons vooral op de toegankelijkheid van de adviesfunctie bij de huisarts.
2.2.1 Waardegedreven zorgcontractering GRZ, ELV en GZSP
CZ groep wil met haar zorginkoopbeleid de waarde van de zorg vergroten. We willen dat de zorgdoelstellingen van de verzekerde worden gehaald met een hoge kwaliteit van zorg en tegen acceptabele kosten, waarbij de zorg nu en in de toekomst toegankelijk blijft.
De afgelopen jaren hebben we continu gewerkt aan het inzichtelijk maken van de balans tussen kosten, toegankelijkheid en kwaliteit. Het resultaat hiervan ontvangt u jaarlijks in de vorm van een waardemodel. Voor de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) doen we dit al lang en voor het eerstelijnsverblijf (ELV) vanaf 2021. Op basis van de prestaties in het waardemodel kunnen we met zorgaanbieders verbeterafspraken maken. Voor 2024 borduren we voort op de bestaande modellen. We proberen voor 2024 de pijler toegankelijkheid toe te voegen aan het model naast de pijlers kwaliteit en kosten.
Voor de aanspraak GZSP ligt onze focus vooral op een juiste integratie binnen de keten en op de borging van de toegankelijkheid. Nu is het niet haalbaar om kwaliteit en kosten te koppelen. De instellingen die nu zijn gecontracteerd, ontvangen bij het productievoorstel 2024 een spiegelinformatieset, net als afgelopen jaar. Deze set biedt hen inzichten in de gemiddelde kosten per cliënt (behandelintensiteit/zorgduur) van de geleverde zorg ten opzichte van het CZ-gemiddelde. Op zorgkantoorregioniveau presenteren we de instroomratio’s van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP).
In de aanbiedingsbrief 2024 volgt net als in voorgaande jaren een nadere toelichting op de waardemodellen en spiegelinformatiesets.
2.2.2 Doorontwikkeling coördinatiefunctie (CF)
De coördinatie van (acute) zorg heeft landelijk een prominente plaatst op veel agenda’s. Naar verwachting zullen er de komende jaren bredere zorgcoördinatiecentra gerealiseerd gaan worden. Er is een mogelijkheid dat bestaande coördinatiefuncties hiervan onderdeel moeten gaan worden. CZ groep volgt de landelijke ontwikkelingen op de voet.
We vinden dat de zorg voor ouderen nog beter kan worden georganiseerd. Wij richten ons op 3 belangrijke onderwerpen uit onze visie:
de coördinatiefunctie;
vroegsignalering;
advance care planning (ACP).
Voor 2024 blijven we de coördinatiefuncties actief stimuleren en zetten we vol in op de doorontwikkeling ervan. Dit past ook naadloos binnen het Integraal Zorgakkoord. We hebben voor bovenstaande onderwerpen gekozen, omdat die in veel regio’s bijdragen aan de oplossing van de problemen met de in-, door- en uitstroom. Deze onderwerpen kunnen elkaar bovendien versterken. Wij zijn ervan overtuigd dat een goed werkende coördinatiefunctie bijdraagt aan een betere toegang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Daarnaast geeft die functie direct inzicht in knelpunten. Dat maakt het mogelijk snel oplossingen te bieden. CZ groep wil zeker geen blauwdruk geven voor iedere regio, omdat er grote regionale verschillen bestaan in de inrichting van de coördinatiefunctie. Wij sluiten zo veel mogelijk aan bij bestaande samenwerkingsverbanden en de al aanwezige infrastructuur. Digitalisering biedt in onze visie grote kansen om de effectiviteit van de zorg te vergroten.
Minimale inkoopvoorwaarden
CZ groep gaat ervan uit dat de coördinatiefuncties inmiddels voldoen aan de minimale set aan functionaliteiten zoals opgesteld door Actiz en ZN in 2019. Coördinatiefuncties waarbij dit niet het geval is, zullen we in 2024 niet meer contracteren. Daarnaast dienen de coördinatiefuncties 2 keer per jaar een Excel-format te vullen met daarin overeengekomen KPI’s.
Doelstellingen van de coördinatiefunctie
Verbetering van de toegang: zorg dichtbij én op de juiste plek
Door een beter inzicht in de doorstroomopties en -capaciteit kunnen cliënten worden doorverwezen naar de juiste zorg op de juiste plaats. Om dit inzicht te verbeteren, maken we afspraken met de uitvoerders van de coördinatiefunctie. CZ groep verwacht dat dit zal leiden tot:-
een betere in-, door- en uitstroom van cliënten naar de juiste zorg én de juiste plaats;
het ontstaan van 1 centrale plaats voor de verwijzing naar de juiste vervolgzorg. Hierdoor kunnen knelpunten in de acute zorgketen vroegtijdig worden gesignaleerd en aangepakt.
Verbreding van de coördinatiefunctie met meerdere zorgsoorten over de domeinen heen
Voor een goed werkende coördinatiefunctie is het nodig om andere soorten (vervolg)zorg op te schalen en te koppelen. Hierbij verwachten wij minimaal de aansluiting van respijtzorg (Wmo) en ongeplande wijkverpleging en crisisbedden (Wlz). Voor een goed inzicht in de doorstroomopties en -capaciteit is het nodig dat alle vormen van zorg in beeld zijn. Daardoor kan de best passende vervolgzorg voor de cliënt worden ingezet.Gepaste inzet, juiste verwijzing en triage
Bij een verwijzing naar een vorm van tijdelijk verblijf moet de individuele afweging worden gemaakt welke zorgvorm het beste past bij de zorgbehoefte van de cliënt. Eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg moeten hierbij in samenhang worden gezien met andere vormen van (tijdelijk) verblijf die worden gefinancierd vanuit de Zvw, de Wlz en de Wmo. Voor de juiste zorg op de juiste plaats, is goede triage cruciaal. Een juiste uitvoering van de coördinatiefunctie resulteert in:-
minder crisisopnames;
betere en snellere doorstroom;
minder verkeerde-bedproblematiek;
minder onnodige ziekenhuisopnames en/of verwijzingen naar de spoedeisende hulp;
voorkomen van duurdere zorg;
kortere behandeltrajecten.
Kunnen we de impact van coördinatiefuncties meten?
minder crisisopnames;
betere en snellere doorstroom;
minder verkeerde-bedproblematiek;
minder onnodige ziekenhuisopnames en/of verwijzingen naar de spoedeisende hulp;
voorkomen van duurdere zorg;
kortere behandeltrajecten.
In voorgaande paragraaf doen we een aantal aannames met betrekking tot het potentieel van een goedwerkende coördinatiefunctie. Helaas zijn we nog niet zover dat we op basis van data kunnen aantonen wat de impact is op de zorgketen. Met een aantal coördinatiefuncties in ons kernwerkgebied hebben we (aanvullende) KPI’s ontwikkeld om hier de komende jaren goed inzicht in te krijgen. Daarnaast vragen we eens per jaar de monitor uit.
Dit inzicht gaat ook helpen om de grote praktijkvariatie tussen coördinatiefuncties te tackelen met een nader te vormen eenduidig beleid, gedragen door alle zorgverzekeraars. De verschillen zitten nu vooral in de organisatie van de coördinatiefunctie en de omvang van het werkgebied. Dit leidt in een aantal gevallen tot onevenredig hoge kosten per bemiddeling. De doelstelling is om samen met andere zorgverzekeraars te komen tot eenduidige criteria en bijpassende financiering.
2.2.3 Inzet ELV voorafgaand aan en na afloop van een GRZ-traject
We zien dat regelmatig het eerstelijnsverblijf (ELV) wordt ingezet voorafgaand aan de geriatrische revalidatiezorg (GRZ), omdat de betreffende cliënten in de GRZ nog niet (goed) belastbaar zijn, óf juist als vervolgzorg. Wij wijzen erop dat in de diagnose-behandelcombinatie van de GRZ al rekening is gehouden met deze niet belastbare dagen. Dit is geen aanleiding om aanvullend op de diagnose-behandelcombinatie van de GRZ óók het eerstelijnsverblijf (ELV) in te zetten. In beginsel dient de primaire GRZ-indicatie leidend zijn. Hetzelfde geldt voor de inzet van ELV hoog complex na het sluiten van een GRZ-traject. De doelstelling van geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is een terugkeer naar huis. ELV-vervolgzorg is zorginhoudelijk geen logische vervolgstap. De praktijk is weerbarstig en niet zo zwart-wit. Indien u op inhoudelijke gronden hierop een uitzondering wilt maken, denken onze zorginkopers en/of medisch adviseurs graag mee.
In onze data zien we terug dat de totale zorgkosten significant hoger zijn voor cliënten die ELV voor of na GRZ ontvangen hebben ten opzichte van cliënten die alleen GRZ ontvangen hebben. De DBC-trajecten zijn gemiddeld gezien ook niet korter als voorafgaand ELV wordt ingezet. CZ groep zal dit beleid handhaven en steekproefsgewijs controles uitvoeren bij zorgaanbieders die ELV hoog complex voor of na afloop van GRZ verhoudingsgewijs veel blijven gebruiken.
2.2.4 Uitstroom ELV en GRZ
De doelstelling van zowel ELV als GRZ is terugkeer naar de thuissituatie. We zien het percentage cliënten dat daadwerkelijk uitstroomt naar de thuissituatie steeds verder afnemen. Met name op het ELV ligt dit percentage betrekkelijk laag. Het ELV is in de praktijk vaak een smeermiddel binnen de keten als die dreigt vast te lopen. Het alternatief is doorgaans slechter en/of duurder. Voor GRZ vinden we dit een ander verhaal en gaan we ervan uit dat met een goede triage 75 tot 80 procent van de cliënten naar de thuissituatie terugkeert. Tussen zorgaanbieders en tussen regio’s constateren we praktijkvariatie. In het CZ-waardemodel is de uitstroom zowel bij ELV als bij GRZ een kwaliteitscriterium. We zullen hierover actief het gesprek gaan voeren en overwegen om bij zorgaanbieders met een lage uitstroom naar huis een volumekorting door te voeren.
2.2.5 Evenwichtig aanbod kortdurende zorg
Uit onze data blijkt dat er grote regionale verschillen zijn in de uitstroom vanuit ziekenhuizen richting de geriatrische revalidatiezorg en het eerstelijnsverblijf. Dit lijkt te worden veroorzaakt door een disbalans in een aantal regio’s in het aanbod van kortdurende zorg. Hierdoor stromen cliënten onnodig uit naar bijvoorbeeld de geriatrische revalidatiezorg. Op regionaal niveau maken we deze verschillen inzichtelijk en zullen we sturend optreden om deze disbalans te corrigeren.
We zien al jaren dat de capaciteit voor ELV laag complex afneemt. Ook hier zien we regionaal erg grote en onverklaarbare verschillen. Wij zijn van mening dat bedden voor ELV laag complex binnen de keten een belangrijke positie (kunnen) innemen om toegankelijkheid te borgen en crisissituaties te voorkomen. In 2018 was het aandeel laag complexe ELV nog 35 procent, over 2022 bedroeg dit nog slechts 22 procent. Om dit tij te keren, heeft CZ groep de tarieven ELV laag complex 2023 opwaarts bijgesteld, omdat wij het zorginhoudelijk belangrijk vinden dat deze bedden laagdrempelig toegankelijk blijven en dicht bij wijken en huisartsen aanwezig zijn. Wij zullen met regio’s en zorgaanbieders in gesprek gaan als we zien dat er niet of nauwelijks ELV laag complex aanwezig is binnen een regio.
VECOZO-uitvraag ELV en GRZ-bedden
In mei 2023 zullen we via de uitvraagmodule van VECOZO starten met een jaarlijkse uitvraag naar het aantal bedden ELV en GRZ. Op deze manier proberen we zicht te houden op de beschikbare capaciteit. Wij realiseren ons dat het aantal plaatsen GRZ en ELV geen statisch gegeven is en dat dit gedurende het jaar kan fluctueren, zeker bij gecombineerde herstelafdelingen. De totale regionale capaciteit in absolute aantallen, ongeacht het label ELV of GRZ, zou echter stabiel moeten zijn. Zorgaanbieders die capaciteit willen uitbreiden op bestaande locaties of door nieuwe locaties te openen, doen dat altijd in overleg met CZ groep. Op voorhand sluiten we uitbreiding van capaciteit uit bij zorgaanbieders met een C-score waardemodel.
2.2.6 Ambulantisering GRZ
Het Zorginstituut adviseert om de huidige wet- en regelgeving aan te passen, zodat ambulante GRZ direct mogelijk is zonder een intramurale opnamedag. In 2023 gaat een zorgaanbieder als pilot volledig ambulante GRZ aanbieden. Verder lopen er landelijk meerdere initiatieven, een positieve ontwikkeling wat ons betreft! De uitdaging voor de komende jaren is om met alle betrokken partijen voorwaarden te scheppen waarbinnen ambulante GRZ verantwoord kan plaatsvinden. Doelstelling hierbij is dat we klinische GRZ-capaciteit kunnen reduceren ten gunste van ambulante GRZ.
2.2.7 GRZ overig
Wij koppelen jaarlijks via onze spiegelrapportageset informatie terug over de diverse diagnosegroepen. De groep ‘GRZ overig’ heeft hierbij onze speciale aandacht. We zien dat de instroom van deze groep in de geriatrische revalidatiezorg jaarlijks toeneemt. Daarbij zien we onverklaarbaar grote verschillen tussen regio’s én tussen zorgaanbieders. De verschillen spitsen zich vooral toe op de instroomratio van verschillende diagnosegroepen. Zo kan het zijn dat voor een bepaalde diagnosegroep in de ene regio niet of nauwelijks gebruik wordt gemaakt van geriatrische revalidatiezorg (bijvoorbeeld door de juiste inrichting van een zorgpad in de eerste lijn), terwijl deze groep in een andere regio wél instroomt in de GRZ. Wij zijn hierover in gesprek met ziekenhuizen en ELV- en GRZ-aanbieders in onze kernwerkgebieden om deze verschillen nader te duiden en om best practices uit andere regio’s met eerstelijnszorgpaden onder de aandacht te brengen.
2.2.8 Licht verstandelijk beperkten (LVB) en de GZSP
Vanuit het veld ontvangen wij signalen dat de ZB/LVB-doelgroep problemen ervaart bij de toegang tot de GGZ. CZ groep vindt exclusiecriteria op basis van IQ onwenselijk. Deze doelgroep heeft recht op zorg binnen de reguliere GGZ. Daarom vragen we aandacht en inspanning voor het vroegtijdig (h)erkennen van deze problematiek en het aanpassen van de behandeling aan het niveau van de cliënt, zoals opgenomen in de generieke module (zie ook inkoopbeleid GGZ). We verwachten dat zorgaanbieders, indien nodig, hun expertise voor deze doelgroep verhogen door bijscholing en consultatie vanuit de verstandelijk gehandicaptensector (zie ook bijlage 4).
