2.3 Kosten van zorg

ELV en GRZ kopen wij gedifferentieerd in. Op deze manier willen we aan de voorkant recht doen aan de prestaties van de zorgaanbieders. Naast de reguliere indexatie van de Nederlandse Zorgautoriteit hechten we veel waarde aan de uitkomsten van het waardemodel ELV en GRZ. In onze waardemodellen verbinden we kwaliteit met doelmatigheid. Dat resulteert in een uitkomst (A,B,C-score benchmark). Deze score vertaalt zich in een voorstel. Regionale omstandigheden en/of experimenten kunnen leiden tot andere tarieven en/of maatwerkafspraken.

2.3.1 Omzetplafond

ELV en GRZ

CZ groep hanteert in de basis een omzetplafond voor het eerstelijnsverblijf en de geriatrische revalidatiezorg. Substitutie van de geriatrische revalidatiezorg naar het eerstelijnsverblijf is mogelijk indien deze substitutie een structureel karakter krijgt. Substitutie vanuit de aanspraak GRZ naar ELV staan we niet toe.

GZSP

Ook voor 2024 hanteren wij voor de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) een omzetplafond om de zorgkosten te kunnen beheersen. Substitutie van het omzetplafond van het GZSP-contract met de zorgcontracten ELV en GRZ staan wij niet toe.

Bij een eventueel knelpunt kan een verzoek voor bijcontractering worden ingediend. Voor meer informatie zie paragraaf 2.3.4.

2.3.2 Tarief

We indexeren de tarieven ELV, GRZ en GZSP op de gebruikelijke wijze door de OVA toe te passen. Net als in voorgaande jaren hanteren we de systematiek van het waardemodel voor de aanspraken ELV en GRZ. Afhankelijk van de uitkomsten in deze benchmark kan het tariefvoorstel van deze aanspraken afwijken.

In de aanbiedingsbrief die wij u medio augustus sturen, vermelden we de tarieven ELV, GRZ en GZSP en lichten die nader toe.

2.3.3 Voorstel productieafspraak 2024

Zorgaanbieders die in 2023 een overeenkomst hebben met CZ groep en ook daadwerkelijk zorg hebben gedeclareerd, ontvangen automatisch een voorstel voor 2024 inclusief het waardemodel. Net als voorgaande jaren is het ons uitgangspunt om te komen tot realistische productieafspraken.

2.3.4 Aanvullende zorginkoop

Zorgaanbieders zijn zelf verantwoordelijk voor een gelijkmatige verdeling van de zorg over het gehele jaar. Te veel betaalde productie zullen we achteraf terugvorderen. Als de zorgaanbieder gedurende het jaar meent dat zijn omzetplafond door bijzondere en onvoorziene omstandigheden ontoereikend is, kan hij in september 2023 een verzoek indienen voor bijcontractering. In die aanvraag toont de zorgaanbieder aan dat hij voldoet aan de volgende voorwaarden: 

• Hij heeft gedurende de looptijd van de overeenkomst aangetoond dat hij zijn zorgplicht is nagekomen voor bestaande cliënten die bij hem in zorg zijn. Dat wil zeggen: hij heeft de zorg niet stopgezet, omdat het omzetbudget op is, omdat de zorgvraag tussentijds is veranderd of omdat de verzekerde tijdelijk in het ziekenhuis heeft gelegen).

• Hij kan een evenredige spreiding van nieuwe cliënten over het hele jaar laten zien. Hij dient het verzoek in als vóór 1 oktober 2023 tenminste 80 procent van het omzetbudget voor 2023 is bereikt en de verwachting is dat het omzetbudget ontoereikend is. 

• Hij moet kunnen aantonen dat er een verband is tussen een hogere omzet en een toename van de kosten voor bepaalde cliënten en/of dat er sprake is van verplaatsing van cliënten in de regio.

• Hij scoort bij voorkeur een A-status in het waardemodel. 

• De doelmatigheid binnen het omzetmaximum in 2023 neemt niet af ten opzichte van voorgaande jaren. 

CZ groep toetst aan de hand van de aanvraag of een zorgaanbieder in aanmerking komt voor een aanvullende afspraak en zo ja, onder welke voorwaarden. Wij gaan op een verzoek tot bijcontractering in indien:

• de zorgaanbieder aan de voorwaarden voldoet voor een aanvullende afspraak (zie hierboven);  

• in de regio sprake is van een zorgplichtprobleem. Dit blijkt uit signalen die CZ groep ontvangt van ofwel verwijzers, ofwel klanten (via CZ Zorgteam) dat zij onvoldoende gecontracteerde passende zorg kunnen vinden. De aanvraag is gericht op het oplossen van dit probleem. We kunnen overigens ook zelf zorgaanbieders benaderen als we een zorgplichtprobleem constateren; 

• de verzekerden voor die aandoeningen niet (meer) bemiddeld kunnen worden naar een ander geschikt zorgaanbod;

• zorgaanbieders met een C-score in het waardemodel worden uitgesloten van aanvullende productieafspraken.

Op onze website staat een aanvraagformulier voor bijcontractering. Deze kan de zorgaanbieder per e-mail indienen: inkoopvvt.zvw@cz.nl (new window)

Termijn 
Als de aanvraag en de benodigde gegevens compleet zijn, krijgt de zorgaanbieder binnen 6 weken uitsluitsel over de aanvraag. Als we het verzoek honoreren, maken we een aanvullende productieafspraak. De zorg die de zorgaanbieder levert tussen het moment van aanvragen van de extra productieruimte en het uitsluitsel komt slechts voor vergoeding in aanmerking indien het productieplafond bij de zorgaanbieder op dat moment nog niet overschreden is. 

Plafondaanpassingen die het gevolg zijn van fusies, overnames of faillissementen vormen een uitzondering op de hierboven benoemde regel. Deze aanpassingen kunnen zorgaanbieders afzonderlijk met CZ groep bespreken. 

Als de zorgaanbieder zich genoodzaakt voelt om een zorgstop voor nieuwe cliënten in te voeren, moet hij de cliënten doorverwijzen naar het CZ Zorgteam. Zij kunnen hen doorbemiddelen naar een andere zorgaanbieder. Als het CZ Zorgteam dit doet, gaan wij via een service call met de verzekerde na of hij ook daadwerkelijk is geholpen. 

2.3.5 Meerjarenafspraken

Voor 2024 willen we graag verdergaan met het afsluiten van meerjarenafspraken. Alle zorgaanbieders kunnen kiezen of ze afspraken willen maken voor 1 jaar of voor 2 jaren. CZ groep is voorstander van meerjarenafspraken, omdat administratieve lasten verminderen en er meer ruimte ontstaat om inhoudelijke thema’s strategisch en gezamenlijk aan te vliegen.

Met strategische zorgaanbieders gaan we graag nog een stapje verder door specifieke inhoudelijke thema’s toe te voegen aan de meerjarenafspraken. Onder strategische zorgaanbieders verstaan we zorgaanbieders met een cruciale functie binnen de regionale keten in de regio’s waar CZ groep een aanzienlijk marktaandeel heeft qua aantallen verzekerden. Daarnaast behaalt de strategische zorgaanbieder bij voorkeur een A-status in het waardemodel, maar ten minste een B-status. Het gesprek over meerjarenafspraken kan hier ruimte bieden voor stevige inhoudelijke afspraken voor een periode van bijvoorbeeld 3 jaar. Het voordeel van deze afspraken is dat we de focus volledig op de inhoud kunnen richten en we elkaar versterken in het proces met als doelstelling een houdbare en toekomstbestendige zorg.