2.2 Inhoudelijk beleid

Dit document vormt de basis om in aanmerking te komen voor een reguliere overeenkomst wijkverpleging 2024. De concrete eisen aan de zorginkoop vindt u in de bijlagen.

In onze kernwerkgebieden pakken we als zorgverzekeraar een actieve rol bij het realiseren van onze beleidsspeerpunten. Daar nemen we de regie, waarbij we met zorgaanbieders samenwerken om de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de (acute) zorg te optimaliseren. In deze gebieden maken wij afspraken over onplanbare nachtzorg en wijkgericht werken. Ook investeren we in deze regio’s in pilots, experimenten en de implementatie van onze visie op ouderenzorg.

Wijkverpleging is in essentie generalistische zorg. We richten ons bij de zorginkoop dus op de integraliteit van de wijkverpleging door te contracteren vanuit een generalistenmodel. Daarbij willen we ervoor zorgen dat de wijkverpleegkundige[1], samen met de huisarts, de zorg zo veel mogelijk zelf kan oppakken. Ruim 90 procent van de zorg die de wijkverpleging levert, past binnen deze generalistische aanpak en is onderdeel van de reguliere zorgverlening. De minimale eisen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst voor wijkverpleging vindt u in bijlage 1.

Wijkverpleging bestaat daarnaast ook uit specialistische zorg. Daarbij maken we onderscheid tussen zorg voor specifieke functies en doelgroepen én zorg die om infrastructurele redenen geconcentreerd wordt aangeboden in een regio of wijk. Hiervoor is naast specifieke kennis en coördinatie een zekere schaal nodig. We kopen de volgende functies in bij een beperkt aantal zorgaanbieders met een regionale functie: palliatief verpleegkundige, casemanager dementie, regiefunctie complexe wondzorg, (medische) kindzorg en gespecialiseerde verpleging. De aanvullende eisen die hiervoor gelden, vindt u ook in bijlage 1.

2.2.1 Kwaliteit van zorg – waardemodel

CZ groep vindt naast kosten en kwaliteit ook toegankelijkheid binnen de wijkverpleging belangrijk. Op dit moment zijn er alleen nog indicatoren beschikbaar op kosten en kwaliteit en laten we het waardemodel nog intact op basis van de pijlers van voorgaande jaren. Toegankelijkheid nemen we mee in de regionale benadering en in de nog komende beoordeling van de IZA-plannen.

CZ groep wil zorg inkopen bij zorgaanbieders die inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing. Daarom voeren we jaarlijks een benchmark uit op regio- en zorgaanbiedersniveau, die we vertalen naar een waardemodel. Per regio brengen we de verschillen in kaart, zoals het aantal CZ-verzekerden dat zorg ontvangt en hun zorgverbruik. De benchmark op zorgaanbiedersniveau geeft inzicht in de kwaliteit en de gemiddelde kosten per cliënt. Ook brengt deze benchmark onverklaarbare praktijkvariatie en de verschillen in het aandeel verzekerden per regio in beeld. Dit model passen we alleen toe bij zorgaanbieders die een productieafspraak krijgen van meer dan € 100.000. Zorgaanbieders met een lagere productieafspraak voor 2023 beoordelen we niet, omdat zij te weinig cliënten in zorg hebben om daar significante conclusies uit te kunnen trekken. Met hen maken we alleen een prijsafspraak.

Hieronder beschrijven we uit welke onderdelen ons waardemodel bestaat.

Onderdeel kosten

Gemiddelde kosten per cliënt per doelgroep

Op het gebied van kosteneffectiviteit scoren wij zorgaanbieders ten opzichte van het landelijk CZ-gemiddelde van de zorgaanbieders die wij voor wijkverpleging hebben gecontracteerd. Hierbij baseren we ons voor 2024 op de doelgroepinformatie die sinds 2017 wordt meegeleverd in de declaraties. Verzekerden onder de 18 jaar nemen we niet mee in de weging van het waardemodel.

Uitschieters

Wij kijken per doelgroep (exclusief preventie) naar extreme afwijkingen in kosten ten opzichte van het landelijk CZ-gemiddelde. Ook kijken we welk percentage deze uitschieters (outliers) vormen van het totaal aantal cliënten. De uitkomsten hiervan worden meegewogen in de beoordeling.

Opnameratio

Wij kijken naar het relatieve aantal cliënten dat in 2022 in zorg is ten opzichte van de niet-zorggebruikers in die regio. Dat doen we omdat dit van invloed is op de totale kosten van de wijkverpleging. Wij voegen deze factor toe, omdat die laat zien hoe alle samenwerkende partijen in de keten op elkaar aansluiten.. De casemix van de populatie heeft invloed op het aantal cliënten dat in zorg kan worden genomen. Het onderdeel ‘het verwachte aantal cliënten per zorgkantoorregio’ is gecorrigeerd voor de factoren: leeftijd, geslacht en sociaal-economische status (SES). Vervolgens is vastgesteld of het verwachte aantal cliënten in zorg hoger of lager ligt dan het daadwerkelijke aantal cliënten in zorg.

Onderdeel kwaliteit

Resultaat

Omdat directe uitkomsten in de wijkverpleging (nog) niet of nauwelijks worden gemeten, vragen we op dit punt naar zaken die de uitkomsten naar onze mening positief beïnvloeden:

Het percentage verpleegkundigen en verzorgenden (werknemer of ingehuurd) dat staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden
De kwaliteit van zorg is namelijk beter geborgd bij een verpleegkundige of verzorgende die beschikt over actuele deskundigheid en bekwaamheid. Door haar inschrijving en herregistratie in het Kwaliteitsregister V&VN geeft een verpleegkundige of verzorgende aan dat zij zich committeert aan de beroepsnorm ‘deskundigheidsbevordering’. Daarnaast biedt het individueel portfolio van het kwaliteitsregister de mogelijkheid voor verpleegkundigen en verzorgenden om in gesprek te gaan met de werkgever over hun bekwaamheid rondom (voorbehouden of risicovolle) handelingen.
Het aantal fte verpleegkundigen van niveau 5 (of hoger) op de totale cliëntenpopulatie van de aanbieder van wijkverpleging
Hbo-opgeleide verpleegkundigen van niveau 5 hebben een centrale rol in het leveren van goede wijkverpleegkundige zorg. Een gewogen disciplinemix met voldoende verpleegkundigen van niveau 5 waarborgt een goede zorgvraaganalyse, ondersteuning naar zelfredzaamheid en een samenwerking met andere disciplines en domeinen.

Cliëntgerichtheid

Voor de cliëntgerichtheid baseren wij ons op een onderdeel van de Patiënt Reported Experience Measure (PREM): de aantallen uit de Net Promotor Score (NPS). Om de NPS te berekenen, gaan we uit van (een variant op) de vraag: ‘Hoe waarschijnlijk is het dat u organisatie X zou aanbevelen aan een vriend of kennis?’ De NPS dient uit een relevant cliënttevredenheidsonderzoek te komen dat representatief is voor de hele (relevante) populatie. Wij vragen om de NPS, maar ook om de aantallen die ten grondslag liggen aan de berekening daarvan. Die cijfers vergelijken we (conform de Amerikaanse NPS) met het gemiddelde van alle zorgaanbieders. Aan de hand van de NPS kennen we punten toe voor de uiteindelijke score.

CZ groep vindt het belangrijk dat de meting plaatsvindt over een significant aantal cliënten ten opzichte van het totale aantal cliënten in zorg. Daarom is het aandeel cliënten bij wie de NPS is afgenomen, een indicator in ons waardemodel.

Aanlevering

Alle zorgaanbieders krijgen tussen 2 en 31 mei 2023 de gelegenheid om hun kwaliteitsinformatie digitaal aan te leveren via de uitvraagmodule van VECOZO. Voor het gebruik hiervan is een certificaat vereist (zie https://www.vecozo.nl/zorginkoopportaal/voorbereiden/). Alle informatie die na 31 mei binnenkomt, kunnen we niet meer meenemen in onze beoordeling. U kunt na 31 mei ook niet meer eerder aangeleverde data wijzigen. Het is dus van belang dat u de informatie tijdig en juist aanlevert.

Totale score

Net als in voorgaande jaren worden zorgaanbieders op basis van hun score ingedeeld in categorie A, B of C. Daarbij is A de categorie die het beste scoort in ons waardemodel en C de categorie die het minst goed presteert. De uitkomst van het waardemodel kan van invloed zijn op de manier waarop het omzetplafond tot stand komt. We werken dit model verder uit en informeren zorgaanbieders hierover bij de definitieve productievoorstellen voor 2024.

2.2.2 Kwaliteit van zorg – spiegelinformatie zorgaanbieders met maandbekostiging

Zorgaanbieders met wie we een experiment voor maandbekostiging zijn gestart, kunnen we niet op de reguliere manier vergelijken met andere aanbieders in ons waardemodel. Maar ook bij hen willen wij graag inzetten op hoge kwaliteit én kostenbeheersing. Daarom voeren we ook voor deze groep jaarlijks een benchmark uit op regio- en zorgaanbiedersniveau, die we vertalen naar een spiegelrapportage. Deze benchmark op zorgaanbiedersniveau geeft inzicht in de kwaliteit en de gemiddelde kosten per cliënt. Ook brengt deze benchmark onverklaarbare praktijkvariatie en de verschillen in het aandeel verzekerden per regio in beeld. Om tot deze spiegelrapportage te komen, verwachten wij van deze aanbieders dat zij 2 keer per jaar (vóór 1 april en vóór 1 oktober) de daarvoor bedoelde monitor aanleveren via inkoopvvt.zvw@cz.nl (new window). Ook dienen zij tussen 2 en 31 mei 2023 de kwaliteitsinformatie digitaal aan te leveren via de uitvraagmodule van VECOZO.

2.2.3 Toegankelijkheid van zorg

Men is het erover eens dat het langer zelfstandig thuis wonen van ouderen kan bijdragen aan hun kwaliteit van leven én de druk op de zorg kan verlagen. CZ groep steunt deze denklijn van harte en benadrukt die ook in haar inkoopbeleid. Ook wij denken dat dit bijdraagt aan patiëntgerichte zorgverlening. Wel vinden wij het belangrijk dat de zorgverlening thuis verantwoord is. Verantwoord in kwaliteit (thuis is veilig en goed), verantwoord in kosten (thuis is niet véél duurder) én verantwoord in toegankelijkheid (individuele zorgverlening kost niet veel meer zorgverleners). Dat stelt onder meer eisen aan welke zorg naar huis wordt verplaatst. En zo is het ook belangrijk dat partijen afspraken maken voor situaties waarin zorg – die naar huis is verplaatst – toch beter niet (meer) thuis kan worden verleend. We hebben in 2021 een toetsingskader ontwikkeld waarmee we projectaanvragen beoordelen van zorgaanbieders die zorg van de tweede naar de eerste lijn willen verplaatsen. Dit kader hebben we gepubliceerd op onze website (new window).

Toegankelijke zorg heeft niet alleen betrekking op één zorgaanbieder en de manier waarop die zijn zorg verleent, maar is vaak ook een samenspel van regionale factoren. Is bijvoorbeeld de doorstroming op orde? Worden er wel genoeg nieuwe zorgverleners opgeleid en stages aangeboden? In het Integraal Zorgakkoord wordt gekeken naar de regio om hierover afspraken te maken. Daarbij vraagt het IZA ook aandacht voor het feit dat de vergrijzing tot meer zorgvragen leidt en dat waarschijnlijk minder mensen de zorg moeten leveren. Er is dus ook een omslag nodig in de manier waarop zorg wordt verleend. Denk daarbij aan arbeidsbesparende maatregelen zoals een oogdruppelbril en digitale technologieën. Wij verwachten van onze contactpartners dat zij bijdragen in de afspraken die wij regionaal maken rondom (onder meer) toegankelijkheid.

Iemands levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de manier waarop hij in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. CZ groep vindt het belangrijk dat de zorgaanbieder daar bij de invulling van de zorgvraag zo veel mogelijk rekening mee houdt.

Zorgplicht

Als zorgverzekeraar hebben wij een zorgplicht: we moeten zorgen voor tijdige en passende zorg voor individuele verzekerden. Daarom kopen we voldoende zorg in en sturen we op een gepast gebruik van zorg via arbeidsbesparende maatregelen in de wijkverpleging, digitalisering en inzet van hulpmiddelen. De zorgaanbieder spreidt het overeengekomen omzetvolume zo gelijkmatig mogelijk over het jaar. Daarbij houdt hij rekening met seizoensinvloeden en de continuïteit van zorg.

Een verzekerde die al zorg ontvangt van een zorgaanbieder, heeft recht op continuïteit van die zorg, ook als de zorgaanbieder het omzetplafond heeft bereikt of als de zorgvraag verandert. Dit betekent onder andere dat de zorgaanbieder borgt dat de verzekerde, bijvoorbeeld na een tijdelijke ziekenhuisopname, de zorg weer thuis kan ontvangen, ook als de zorgvraag (al dan niet tijdelijk) is verzwaard. Als de zorgvraag zodanig verandert dat de zorgaanbieder de zorg inhoudelijk niet meer verantwoord kan leveren, moet die zorgaanbieder een andere geschikte en gecontracteerde zorgaanbieder vinden. Tot die tijd mag de zorg niet worden stopgezet. In bijzondere en onvoorziene omstandigheden is CZ groep bereid om te bespreken of de afspraken onredelijk uitpakken voor een van de partijen. Daarbij moet een zorgaanbieder aantonen, dat er een causaal verband is tussen een hogere omzet en een toename van de kosten voor bepaalde cliënten. Ook moet hij duidelijk maken of er sprake is van een verplaatsing van cliënten in de regio.

Als de zorgaanbieder voor een nieuwe cliënt geen zorg kan leveren binnen de Treeknorm, moet hij een passende oplossing voor deze verzekerde zoeken. Als dat niet lukt, moet hij contact opnemen met het CZ Zorgteam (new window). De huidige arbeidsmarktproblematiek vraagt om meer afstemming met de zorgaanbieders over de tijdigheidsnormen waarbinnen cliënten geplaatst of doorbemiddeld worden. Bij afwijkingen of oplopende wachttijden boven de tijdigheidsnorm verwachten wij dat zorgaanbieders dit bij CZ groep melden.

2.2.4 Kosten van zorg

Productieafspraken

Bij de start van het jaar maken wij met zorgaanbieders een realistische productieafspraak die leidt tot een omzetplafond. CZ groep vergoedt de geleverde zorg tot aan dit omzetplafond. Dit plafond is gebaseerd op:

de productie-realisatie in het voorgaande jaar;
de score van de zorgaanbieder in ons waardemodel (zie paragraaf 2.2.1);
de regionale zorgbehoefte.

Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om dit omzetplafond te bewaken. Daarbij verwachten we natuurlijk dat de zorgaanbieder alleen zinvolle zorg verleent, dat hij waar mogelijk bijvoorbeeld hulpmiddelen inzet en dat zorg zo veel mogelijk digitaal gebeurt. Vanzelfsprekend moeten de consequenties hiervan minimaal en algemeen aanvaardbaar zijn en niet ten koste gaan van de zorgkwaliteit. De zorgaanbieder kan deze afwegingen, hoe lastig ook, het beste maken. Hij heeft zicht op de aard en urgentie van de zorgvraag.

CZ groep neemt de productieafspraak van voorgaande jaren en de zorgplicht in de regio als uitgangspunt bij het maken van productieafspraken.

Bestaande zorgaanbieders ontvangen van ons in principe een productievoorstel, of – in uitzonderlijke gevallen – een (onderbouwd) bericht over het niet voortzetten van de overeenkomst.

2.2.5 Aanvullende zorginkoop

CZ groep verwacht van zorgaanbieders dat zij sturen op de gemaakte inkoopafspraak. Daarin is al rekening gehouden met bijvoorbeeld een verwachte omzetgroei in een bepaald jaar. Als de zorgaanbieder gedurende het jaar vindt dat zijn omzetplafond door bijzondere en onvoorziene omstandigheden toch ontoereikend is, kan hij in september 2024 een verzoek indienen voor bijcontractering. In die aanvraag toont de zorgaanbieder aan dat hij voldoet aan alle voorwaarden:

De zorgaanbieder heeft gedurende de looptijd van de overeenkomst aangetoond dat hij zijn zorgplicht is nagekomen voor bestaande cliënten die bij hem in zorg zijn (dat wil zeggen dat de zorg niet stopgezet is omdat het budget op is, omdat de zorgvraag tussentijds veranderd is of omdat de verzekerde tijdelijk in het ziekenhuis verbleef).
Er is sprake van een evenredige spreiding van nieuwe cliënten over het hele jaar. De zorgaanbieder dient het verzoek in wanneer vóór 1 oktober 2024 ten minste 80 procent van het omzetbudget voor 2024 is bereikt en de verwachting is dat het omzetbudget ontoereikend is.
De zorgaanbieder moet een causaal verband aantonen tussen een hogere omzet en een toename van de kosten voor bepaalde cliënten. Ook moet hij aantonen of er sprake is van verplaatsing van cliënten in de regio.
De zorgaanbieder scoort bij voorkeur een A-status in het waardemodel.

Minimumeisen

CZ groep toetst aan de hand van de aanvraag of een zorgaanbieder in aanmerking kan komen voor een aanvullende afspraak en zo ja, onder welke voorwaarden. Bij aanvullende zorginkoop gelden de volgende minimumeisen:

De zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor een aanvullende afspraak.
Er is in de regio sprake van een zorgplichtprobleem. Dit blijkt uit signalen die CZ groep ontvangt van verwijzers en verzekerden (via het CZ Zorgteam). De aanvraag is gericht op een oplossing voor dit probleem. We kunnen overigens ook zelf zorgaanbieders benaderen als we een zorgplichtprobleem constateren.
De verzekerden kunnen voor die aandoeningen niet (meer) bemiddeld worden naar ander geschikt zorgaanbod.
De doelmatigheid binnen het omzetmaximum in 2024 neemt niet af ten opzichte van voorgaande jaren.

Een aanvraag indienen

Op onze website vindt u een aanvraagformulier voor bijcontractering (new window).

Termijn

Als de aanvraag en benodigde gegevens compleet zijn, krijgt de zorgaanbieder binnen 6 weken uitsluitsel over de aanvraag. Wordt het verzoek gehonoreerd, dan maken we een aanvullende productieafspraak. De zorg die de zorgaanbieder levert tussen het moment van aanvragen van de extra productieruimte en het uitsluitsel komt slechts voor vergoeding in aanmerking indien het productieplafond bij de zorgaanbieder op dat moment nog niet overschreden is.

Plafondaanpassingen die het gevolg zijn van fusies, overnames of faillissementen vormen een uitzondering op de hierboven benoemde regel, en worden afzonderlijk met CZ groep besproken.

Als de zorgaanbieder zich genoodzaakt voelt om een zorgstop voor nieuwe cliënten in te voeren, moet hij dit communiceren met CZ Zorginkoop en de cliënten doorverwijzen naar het CZ Zorgteam (new window). Zij kunnen hen doorbemiddelen naar een andere zorgaanbieder. Wanneer het CZ Zorgteam dit doet, gaan wij via een service call met de verzekerde na of hij ook daadwerkelijk is geholpen. Voor cliënten die al zorg ontvangen, heeft de zorgaanbieder een zorgplicht. Zo is er voor verzekerden altijd een passend aanbod beschikbaar.

1Naar ‘wijkverpleegkundige’ verwijzen wij voor de leesbaarheid enkel met ‘zij’ en ‘haar’. Wij bedoelen daarmee natuurlijk ook ‘hij’, ‘hen’, ‘zijn’ en ‘die’.