2.2.4 Kosten van zorg

In ons waardemodel scoren wij zorgaanbieders op het gebied van kosteneffectiviteit. Daarbij kijken we naar het landelijk CZ-gemiddelde van de zorgaanbieders die wij voor wijkverpleging hebben gecontracteerd. Voor 2025 baseren we ons op de goedgekeurde declaraties over 2023 voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Daarbij brengen wij, gecorrigeerd voor de factoren leeftijd, geslacht en sociaal-economische status (SES), de gemiddelde kosten per cliënt per doelgroep, uitschieters en opnameratio in beeld.

Net als in voorgaande jaren worden zorgaanbieders op basis van de som van de score voor kwaliteit en kosten ingedeeld in categorie A, B of C. Daarbij is A de categorie die het beste scoort in ons waardemodel en C de categorie die het minst goed presteert. De uitkomst van het waardemodel kan van invloed zijn op de manier waarop het omzetplafond tot stand komt en hoe wij een verzoek tot aanvullend budget beoordelen.

Productieafspraken
Bij de start van het jaar maken wij met zorgaanbieders een realistische productieafspraak die leidt tot een omzetplafond. CZ groep vergoedt de geleverde zorg tot aan dit omzetplafond. Dit plafond is gebaseerd op:

• de productierealisatie in het voorgaande jaar;

• de score van de zorgaanbieder in ons waardemodel (zie paragraaf 2.2.1 en 2.2.4);

• de regionale zorgbehoefte.

Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om dit omzetplafond te bewaken. Daarbij verwachten we natuurlijk dat de zorgaanbieder alleen zinvolle zorg verleent, dat hij waar mogelijk hulpmiddelen inzet en dat de zorg zo veel mogelijk digitaal plaatsvindt. Vanzelfsprekend moeten de consequenties hiervan minimaal en algemeen aanvaardbaar zijn en niet ten koste gaan van de zorgkwaliteit. De zorgaanbieder kan deze afwegingen, hoe lastig ook, het beste maken. Hij heeft zicht op de aard en urgentie van de zorgvraag.

Bestaande zorgaanbieders ontvangen van ons in principe een productievoorstel, of – in uitzonderlijke gevallen – een (onderbouwd) bericht over het niet voortzetten van de overeenkomst.

2.2.4.1 Maatwerkafspraken met maandbekostiging

De afgelopen jaren zijn we met een aantal zorgaanbieders een maatwerkcontract met maandbekostiging overeengekomen. Door de variatie in deze contracten hebben wij echter onvoldoende inzicht in de effectiviteit hiervan op het gebied van kwaliteit, kosten en toegankelijkheid. Om dit inzicht wel te verkrijgen en meer uniformiteit te creëren, mede gezien de nieuwe bekostiging op basis van cliëntprofielen, verwachten we van deze zorgaanbieders dat ook zij vanaf 2025 op basis van 5-minutenregistratie declareren, in combinatie met een vastgestelde doelmatigheid en een shared-savingsafspraak. De betreffende zorgaanbieders ontvangen hierover aanvullende informatie in het tweede kwartaal van 2024. Voor 2025 worden deze afspraken alleen gemaakt met zorgaanbieders met wie we in 2024 een maatwerkcontract met maandbekostiging overeen zijn gekomen. 

2.2.4.2 Aanvullende zorginkoop

CZ groep verwacht van zorgaanbieders dat zij sturen op de gemaakte inkoopafspraak. Daarin is al rekening gehouden met bijvoorbeeld een verwachte omzetgroei in een bepaald jaar. Als de zorgaanbieder gedurende het jaar verwacht dat zijn omzetplafond door bijzondere en/of onvoorziene omstandigheden toch ontoereikend is, kan hij in september een verzoek indienen voor bijcontractering. In die aanvraag toont de zorgaanbieder aan dat hij voldoet aan alle voorwaarden:

• De zorgaanbieder heeft gedurende de looptijd van de overeenkomst aangetoond dat hij zijn zorgplicht is nagekomen voor bestaande cliënten die bij hem in zorg zijn. (Dat wil zeggen dat de zorg niet stopgezet is omdat het budget op is, omdat de zorgvraag tussentijds veranderd is of omdat de verzekerde tijdelijk in het ziekenhuis verbleef.)

• Er is sprake van een evenredige spreiding van nieuwe cliënten over het hele jaar. De zorgaanbieder dient het verzoek in wanneer vóór 1 oktober ten minste 80% van het omzetbudget voor 2025 is bereikt en de verwachting is dat het omzetbudget ontoereikend is.

• De zorgaanbieder moet aantonen dat er sprake is van een toename in cliënten. Ook moet hij aantonen of er sprake is van verplaatsing van cliënten in de regio.

• De zorgaanbieder scoort bij voorkeur een stabiele[1] A-status in het waardemodel.

• Zorgaanbieders met een waardemodelscore B en minder dan 5 punten op het kostenonderdeel én zorgaanbieders met waardemodelscore C komen niet voor ophoging in aanmerking.

Minimumeisen
CZ groep toetst aan de hand van de aanvraag of een zorgaanbieder in aanmerking kan komen voor een aanvullende afspraak en zo ja, onder welke voorwaarden. Bij aanvullende zorginkoop gelden de volgende minimumeisen: 

• De zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor een aanvullende afspraak (zie vorige paragraaf).

• Er is in de regio sprake van een probleem met de zorgplicht. Dit blijkt uit signalen die CZ groep ontvangt van verwijzers en verzekerden (via het CZ Zorgteam). De aanvraag is gericht op een oplossing voor dit probleem. We kunnen overigens ook zelf zorgaanbieders benaderen als we een zorgplichtprobleem constateren.

• De verzekerden kunnen voor die aandoeningen niet (meer) bemiddeld worden naar ander geschikt zorgaanbod. 

• De doelmatigheid binnen het omzetmaximum in 2025 neemt niet af ten opzichte van voorgaande jaren.

Op onze website vindt u een aanvraagformulier voor bijcontractering.

Termijn
Als de aanvraag en benodigde gegevens compleet zijn, krijgt de zorgaanbieder binnen 6 weken uitsluitsel over de aanvraag. Wordt het verzoek gehonoreerd, dan maken we een aanvullende productieafspraak. Daarbij geldt voor zorgaanbieders met een reguliere overeenkomst een maximale vergoeding op het gehonoreerde aanvullende budget op basis van de doelmatigheid van de zorgaanbieder (zie de tabel hieronder). Als tussentijdse veranderingen in de doelmatigheid en/of onze zorgplicht daar aanleiding toe geven, kunnen we afwijkende afspraken maken. De zorg die de zorgaanbieder levert tussen het moment dat hij de extra productieruimte aanvraagt en dat hij uitsluitsel krijgt, komt alleen voor vergoeding in aanmerking als het productieplafond bij de zorgaanbieder op dat moment nog niet overschreden is.

Plafondaanpassingen die het gevolg zijn van fusies, overnames of faillissementen vormen een uitzondering op de regels hierboven en worden afzonderlijk met CZ groep besproken.

Als de zorgaanbieder zich genoodzaakt voelt om een zorgstop voor nieuwe cliënten in te voeren, verwachten wij dat hij dit plan vooraf communiceert met CZ Zorginkoop en de cliënten doorverwijst naar het CZ Zorgteam. Zij kunnen hen doorbemiddelen naar een andere zorgaanbieder. Voor cliënten die al zorg ontvangen, heeft de zorgaanbieder ook ná het bereiken van het omzetplafond een zorgplicht. Zo is er voor verzekerden altijd een passend aanbod beschikbaar.

• 1Minimaal 2 jaar achtereenvolgend (2024-2025).